Удаление варикоцеле

Статья проверена, медицинская информация верна

Соловьева Людмила Александровна Хирург

Варикоцеле — расширение вен семенного канатика, по которым кровь оттекает от яичка. Чаще всего развивается в подростковом возрасте и локализуется слева. Точные причины возникновения до конца не изучены.

Предполагается, что патология образуется из-за нарушения оттока крови по семенной вене, впадающей в левую почечную вену под прямым углом. Это создает предпосылки к застою крови, повышению температуры и снижению синтеза сперматозоидов.

Показания к удалению варикоцеле

Заболевание не угрожает жизни человека, но негативно влияет на фертильные возможности и зачастую сопровождается болевыми ощущениями. Встречается у пациентов разных возрастных групп, начиная с подросткового периода.

В 80% патология располагается с левой стороны, правостороннее повреждение сосудов диагностируется реже.

Объясняется это особенностями анатомии — вена левого яичка находится перпендикулярно почечной вене.

На начальных этапах мужчинам назначают поддерживающую терапию, но полностью избавиться от заболевания возможно только при оперативном вмешательстве.

Показания к операции при варикоцеле яичка:

• Ноющие боли и чувство тяжести в мошонке, усиливающиеся при физической нагрузке. Болевые ощущения обычно более выражены к концу дня.
• Варикоцеле — одна из самых частых причин мужского бесплодия. Расширенные вены нарушают терморегуляцию яичка, что негативно влияет на сперматогенез. Температура в мошонке повышается, количество и подвижность сперматозоидов снижается. Операция по удалению варикоцеле позволяет улучшить качество спермы у 50-80% мужчин и повысить шансы на зачатие естественным путем.
• Со временем расширенные вены достигают больших размеров, вызывая дискомфорт и психологические проблемы. Кроме того, прогрессирующее варикоцеле приводит к атрофии (уменьшению) яичка на стороне поражения.
• Большое варикоцеле зачастую заметно визуально, что смущает мужчину, вызывает неуверенность в себе, особенно в подростковом возрасте. Удаление варикоцеле по косметическим соображениям допустимо, если оно доставляет психологический дискомфорт.

Как делают операцию при варикоцеле

Суть операции при варикоцеле заключается в перевязке расширенных вен семенного канатика для нормализации оттока крови от яичка. Выбор методики зависит от предпочтений хирурга, размеров варикоцеле, возраста пациента. Операция проводится под общим обезболиванием, занимает 20-90 минут.

Наиболее распространенные методы операций при варикоцеле:

1. Метод Мармара (микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия). Самая современная и эффективная методика, которая считается «золотым стандартом» лечения патологии. Операция выполняется под общей анестезией. Делается небольшой разрез (2-3 см) в паховой области. В образовавшийся разрез выводится артерия, лимфатические сосуды и вены семенного канатика. При варикоцеле вены переполнены кровью и их достаточно легко определить. Затем врач перевязывает и пересекает расширенные вены и устраняет патологию. После чего послойно ушивается сделанный разрез, накладываются швы и асептическая повязка. Преимущества методики: малая травматичность, низкий риск осложнений и рецидивов (менее 1%), короткий реабилитационный период. Недостатки: высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки хирурга.
2. Операция Иваниссевича. Хирург делает разрез длиной 5-7 см в паховой области над семенным канатиком. Затем канатик выделяется, расширенные вены лигируются (перевязываются). Недостатки метода: относительно высокая травматичность, риск повреждения артерий и развития атрофии яичка.
3. Операция Паломо. По технике похожа на предыдущую, но при ней перевязываются не только вены, но и артерии семенного канатика. Однако пересечение артерий зачастую негативно влияет на кровоснабжении яичка и приводит к атрофии (уменьшение) органа или нарушению сперматогенеза.
4. Методика Гольдштейна (микрохирургическая инфраингвинальная варикоцелэктомия). Микрохирургическая операция по лечению варикоцеле, при котором разрез производится ниже, чем при методе Мармара — в мошонке над яичком. Семенной канатик выделяется и под микроскопом перевязываются расширенные вены. Недостаток методики: сложнее визуализировать все сосуды, есть риск пропустить часть вен, что повышает вероятность рецидива.
5. Методика Яковенко (модифицированная операция Паломо). Открытое оперативное вмешательство, при которой разрез длиной 5-6 см производится в подвздошной области, выше, чем при Паломо. Это позволяет лучше визуализировать сосуды и облегчает их перевязку. Кроме того, сохраняется часть артерий, что снижает риск атрофии яичка.

Кроме открытых и микрохирургических операций, существуют также малоинвазивные методики: лапароскопическая варикоцелэктомия и рентгенэндоваскулярная эмболизация вен. Они позволяют добиться хорошего результата при меньшей травматичности, однако требуют дорогостоящего оборудования и специальных навыков хирурга.

Операция при двустороннем поражении вен

При двустороннем варикоцеле, когда патологическое расширение вен семенного канатика наблюдается с обеих сторон, оперативное вмешательство имеет свои особенности. Хирургическое лечение в этом случае направлено на устранение венозного рефлюкса и нормализацию кровотока в яичках с целью предотвращения нарушений сперматогенеза и развития бесплодия.

Наиболее предпочтительным методом является микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (метод Мармара). Операция по лечению варикоцеле у мужчин выполняется одномоментно с двух сторон под общей анестезией. Хирург делает небольшие разрезы длиной 2-3 см в паховой области с обеих сторон, обнажая семенные канатики. Затем под микроскопом с 8-16 кратным увеличением производится тщательная диссекция тканей и выделение всех сосудистых элементов: артерий, вен, лимфатических сосудов.

Ключевым моментом вмешательства является селективная перевязка только расширенных вен при сохранении артерий и лимфатических сосудов. Это позволяет избежать нарушения кровоснабжения и иннервации (обеспечения органов и тканей живых организмов связью с центральной нервной системой) яичек, предотвратить развитие атрофии или нарушения функции органов. Для идентификации сосудов применяется специальная микрохирургическая техника с использованием допплеровского датчика и флуоресцентной ангиографии.

Сколько длится операция варикоцеле? От 2-х до 4 часов в зависимости от выраженности варикоцеле и анатомических особенностей пациента.

Частота рецидивов после микрохирургической субингвинальной варикоцелеэктомии составляет менее 1%, риск развития осложнений минимален.

В 90-95% случаев удается добиться значительного уменьшения размеров вен, улучшения качественных и количественных показателей спермограммы и повышения фертильности (возможности иметь потомство).

Альтернативой микрохирургической операции является лапароскопическая варикоцелэктомия. Она выполняется через 2-3 прокола в брюшной полости, что обеспечивает хороший доступ к внутренним подвздошным венам и позволяет произвести их клипирование. Однако в этом случае выше риск повреждения артерий и нервов, развития гидроцеле (скопления жидкости в оболочках яичка).

Противопоказания к удалению варикоцеле

Каждый случай рассматривается индивидуально, учитывая соотношение потенциальной пользы и возможных рисков. Основные противопоказания:

• серьезные сердечно-сосудистые заболевания: нестабильная стенокардия, недавний инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия;
• тяжелые нарушения свертываемости крови: гемофилия (врожденное отсутствие или уменьшение количества факторов свертывания крови), болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, циррозы печени с коагулопатией (увеличивают риск неконтролируемого кровотечения во время и после операции);
• аллергическая реакция на препараты, используемые при анестезии или на материалы, применяемые во время операции;
• острые инфекционные болезни: грипп, пневмония, пиелонефрит, сепсис (увеличивают риск послеоперационных осложнений, нарушают заживление ран и затягивают восстановительный период);
• тяжелые эндокринные нарушения: декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз (повышенная функция щитовидной железы);
• психические расстройства: шизофрения, тяжелая депрессия, деменция;
• анатомические особенности: паховая грыжа, водянка или атрофия яичка;
• отказ пациента от операции по личным причинам;
• высокий хирургический риск из-за общего состояния пациента или других сопутствующих патологий (терминальная стадия рака, тяжелая дыхательная недостаточность, цирроз печени класса С);
• бессимптомное варикоцеле, которое не влияет на фертильность и не вызывает дискомфорта.

При наличии противопоказаний возможны альтернативные методы лечения или динамическое наблюдение.

Подготовка к операции при варикоцеле у мужчин

Подготовка к операции направлена на снижение риска осложнений, обеспечение безопасности пациента и повышение эффективности лечения. Включает в себя несколько этапов:

• Консультация с андрологом или урологом при варикоцеле. Сбор анамнеза, физикальный осмотр, обсуждение показаний и противопоказаний к операции, выбор метода хирургического лечения. Разъяснение пациенту сути вмешательства, возможных осложнений, ожидаемых результатов, реабилитационного периода.
• Предоперационные анализы и обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, электрокардиограмма, спермограмма.
• Подготовка к анестезии. Отказ от приема пищи и жидкости за 8 часов до операции для профилактики аспирации. Премедикация (предварительная медикаментозная подготовка к наркозу) за 30-40 минут до вмешательства: седативные, антигистаминные препараты, антибиотики.
• Подготовка к самой операции. Бритье операционного поля (паховой области и мошонки) накануне или утром в день вмешательства. Опорожнение мочевого пузыря перед операцией.

Непосредственно перед разрезом хирург еще раз пальпирует мошонку и яичко для определения локализации и степени варикоцеле, а также для исключения других патологий (киста, липома, грыжа).

После операции пациент переводится в палату, где за ним наблюдает анестезиолог и медсестра. Контролируются жизненно важные функции (сознание, дыхание, кровообращение), оценивается интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, проводится инфузионная терапия и обезболивание.

При стабильном состоянии пациента переводят в профильное отделение, где он находится под наблюдением уролога. В первые сутки после вмешательства рекомендуется постельный режим, холод на область мошонки, прием обезболивающих и антибактериальных препаратов. Швы снимаются через 7-10 день, после чего пациент может вернуться к обычной жизни с постепенным увеличением физической активности.

Послеоперационный период

Послеоперационный период — время, необходимое для восстановления организма после хирургического вмешательства. Включает в себя несколько этапов:

• На 2-3 сутки после операции пациенту разрешают вставать и ходить, постепенно расширяют рацион. Продолжается антибактериальная и обезболивающая терапия, проводятся перевязки с антисептиками и мазями для ускорения заживления раны.
• На 4-7 сутки пациента выписывают из стационара под наблюдением уролога. Рекомендуется соблюдать щадящий режим, избегать подъема тяжестей, длительного сидения и стояния, посещения бани и сауны.
• Реабилитационный период после удаления варикоцеле занимает от 2-х до 4 недель и зависит от типа операции, индивидуальных особенностей организма и соблюдения рекомендаций врача. В это время происходит окончательное заживление раны, рассасывание отека и гематомы мошонки, восстановление кровотока в яичке и семенном канатике.
• Через 1-2 месяца после операции пациент приходит на контрольный осмотр к урологу, который оценивает состояние послеоперационной раны, пальпирует мошонку и яички, проводит ультразвуковое исследование органов мошонки для оценки кровотока и исключения рецидива варикоцеле.

Полное восстановление происходит через 2-3 месяца после операции. В этот период человек может вернуться к привычному образу жизни, заниматься спортом и вести половую жизнь. Однако следует помнить о факторах риска развития варикоцеле (наследственность, образ жизни, профессия) и соблюдать меры профилактики (правильное питание, отказ от курения и алкоголя, ношение свободного белья, регулярные занятия физкультурой).

Современные методы хирургического лечения варикоцеле в 2026 году

При лечении варикоцеле хирурги стремятся аккуратно убрать расширенные вены, одновременно восстановить фертильность, предотвратить атрофию яичка. Для этого используется целый комплекс показателей: данные спермограммы (концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов), объем яичка по УЗИ, допплерометрию кровотока и уровень половых гормонов (в первую очередь ингибина B как маркера функции клеток Сертоли).

Комплексные исследования показывают, что значимое улучшение параметров спермограммы наступает в среднем через 3–6 месяцев после операции. Максимальный эффект фиксируется к 9–12 месяцам.

Важное направление прогресса – новые технологии в микрохирургии. В ведущих центрах применяют интраоперационную флуоресцентную ангиографию с индоцианином зеленым: она позволяет в реальном времени отличить артерии и лимфатические сосуды от вен. Методика снижает риск осложнений (гидроцеле, ишемии яичка) и частоту рецидивов до 0,5–1 %.

Активно развивается эндоваскулярная эмболизация: новые поколения эмболизирующих спиралей и жидких агентов действуют в патологических венах при минимальной инвазивности. Метод полезен для пациентов, которым противопоказаны обширные операции. Но его эффективность немного уступает микрохирургии: частота рецидивов при эмболизации составляет 5–15 %.

Перспективным считается индивидуальный подход при выборе метода операции с учетом возраста, степени варикоцеле, особенностей здоровья пациента. У подростков хирурги отдают предпочтение микрохирургии, чтобы сохранить репродуктивное здоровье. У взрослых мужчин с подтвержденным бесплодием тактику подбирают андрологи и репродуктологи: врачи могут сохранить биоматериал для дальнейшей процедуры искусственного оплодотворения.

Список литературы:

1. Евдокимов В. В., Захариков С. В., Кастрикин Ю. В. Варикоцеле у детей и подростков // Лечение и профилактика. – 2017. – № 1. – С. 53-56
2. Гарбузов Р. В. Ретроградная эндоваскулярная окклюзия при варикоцеле у детей и подростков: дис. – М., 2007
3. Гуревич А. И. и др. Варикоцеле у детей. Всегда ли нужно оперировать? // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2016. – № 2 (67). – С. 66-66
4. Окулов А. Б. и др. Варикоцеле у детей // Детская хирургия. – 2018. – Т. 22. – № 2. – С. 88-95
5. Панченко Р. И., Гармаш О. Н., Горбунков В. Я., Байчоров Э. Х. Новые подходы в лечении больных с варикоцеле при различных формах патоспермии в зависимости от возраста// Амбулаторная хирургия// 2022. №1.
6. Агруц Р.В., Яковец Е.А. Оценка эффективности оперативного лечения варикоцеле у мужчин с бесплодием// Научное обозрение. Медицинские науки. 2020. № 2. С. 35-39.