Сепсис новорожденных

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Сепсис — тяжелое инфекционное заболевание с множественными очагами гнойного воспаления. В народе о сепсисе говорят как о заражении крови и распространении инфекции по всему организму. У доношенных новорожденных он встречается у 1 ребенка из 1000, у недоношенных — у 1 из 100. Смертность от неонатального сепсиса в разных странах достигает 40% и более.

Начинается болезнь с одного первичного очага. Из него бактерии, вирусы или грибки попадают в кровеносное русло и с током крови разносятся в различные органы и центральную нервную систему. Такая патологическая реакция возникает из-за незрелости иммунной системы новорожденного, ослабления защитных сил на фоне перенесенного кислородного голодания еще до рождения или в процессе родов.

При сепсисе воспаляются не какие-то отдельные органы, а весь организм, поэтому ученые это заболевание описывают как синдром системного воспалительного ответа на воздействие микроорганизмов. От обычного воспаления сепсис отличается наличием недостаточности нескольких органов сразу — почечной, печеночной, сердечной, дыхательной. Именно эти нарушения в работе жизненно важных органов определяют неблагоприятный исход заболевания.

Несмотря на огромные возможности современной противомикробной терапии, она оказывается недостаточно эффективной, т.к. в организме запускается целый каскад патологических реакций. Они нарушают работу всех органов уже независимо от первичной инфекции. Так например, грозное осложнение сепсиса у новорожденных — ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором жидкая кровь в сосудах сворачивается и превращается в сгустки, тромбы. Они мешают доставлять кислород к различным тканям, поэтому их клетки массово гибнут.

Лечение сепсиса — задача неонатологов-реаниматологов. Для ее решения необходимы мастерство врача, а также сложная диагностическая и лечебная аппаратура. Родителям необходимо знать, как проявляется сепсис на ранних стадиях, чтобы не пропустить его первые симптомы и своевременно обеспечить квалифицированную медицинскую помощь ребенку.

Классификация сепсиса новорожденных

Сепсис новорожденных принято разделять по времени возникновения на:

• ранний, развившийся в первые 48–72 часа жизни;
• поздний, возникший после 3-го дня жизни.

Ранняя форма болезни непосредственно связана с инфекциями мочеполовой системы матери, недоношенностью и незрелостью ребенка. В качестве источника инфекции выступают хронические очаги воспаления в материнском организме, инфицированные околоплодные воды и родовые пути.

Септический процесс вызывают обычно бета-гемолитические стрептококки, кишечные палочки, клебсиеллы. Это условно-патогенные микроорганизмы, которые живут на коже и слизистых оболочках у каждого здорового человека и не вызывают у него никаких заболеваний. При дефектах иммунитета, ослаблении защитных сил после стрессов, сезонных вирусных инфекций такая микрофлора активизируется и проникает к ребенку, становится причиной разнообразных заболеваний матери и новорожденного.

Развитие позднего неонатального сепсиса часто связано с лечением ребенка по поводу каких-либо заболеваний, из-за которых он долго находится в лечебном учреждении. Факторами риска считаются:

• длительное пребывание в реанимационных отделениях;
• постановка сосудистых катетеров;
• дефекты ухода за кожей и пупочной ранкой.

Источниками инфекции могут быть:

• предметы ухода за ребенком;
• медицинский персонал;
• кормящая мать;
• лечебное оборудование и инструменты.

Возбудителями позднего сепсиса чаще являются стафилококки, которые относятся к внутрибольничной флоре. Они приобрели устойчивость к антимикробным препаратам, поэтому заболевание плохо лечится из-за нечувствительности бактерий к антибиотикам.

По течению сепсис новорожденного бывает:

• молниеносным — длится до 7 суток, протекает очень тяжело, сопровождается шоковым состоянием и полиорганной недостаточностью;
• острым — симптомы заболевания присутствуют от 2 до 4 недель;
• затяжным — ребенок болеет дольше месяца.

Последняя форма сепсиса нередко является признаком врожденной аномалии иммунной системы или ярко выраженной незрелости новорожденного.

По клинической форме различаются 2 стадии заболевания:

• Септицемия — возбудитель находится в крови, вызывает выраженную интоксикацию, но множественные гнойные очаги отсутствуют (кроме первичного). Типичны изменения поведения, цвета кожи, наиболее ярко выражены симптомы мозговых нарушений (возбуждение или угнетение, срыгивания, судороги).
• Септикопиемия — имеются 2 и более видимых инфекционных очагов. Типичны нагноения на коже (абсцессы и флегмоны), гнойный менингит, воспаление легких, отиты, остеомиелиты. В этой стадии отмечаются резкие скачки температуры тела, усиливается интоксикация, наблюдаются осложнения.

По характеру первичного инфекционного очага сепсис может быть:

• пупочным;
• кожным;
• легочным и т.д.

Международный классификатор болезней указывает на связь заболевания с микроорганизмом, который стал причиной болезни.

Сепсис вызывают:

• гемолитические стрептококки группы В,
• золотистый стафилококк,
• кишечная палочка,
• другие и неуточненные возбудители.

Каждая из этих форм отличается по клинической картине болезни и по-разному лечится.

Родителям нельзя игнорировать первые признаки неблагополучия у ребенка, надеяться на самоизлечение. Народные методы выхаживания новорожденных затягивают начало эффективной терапии и только ухудшают прогноз заболевания.

Причины сепсиса новорожденных

Причины сепсиса всегда связаны с недостаточной противоинфекционной защитой детского организма. Сепсис развивается при нарушенном ответе новорожденного на проникновение болезнетворных микробов в кровь.

В норме в ответ на локальную инфекцию высвобождается множество биологически активных веществ. Они вызывают местное расширение сосудов, активируют факторы свертывания крови и обеспечивают приток иммунных клеток. При сепсисе эти же процессы происходят в масштабе всего организма, поэтому нарушается кровоток во всех органах, образуются крупные тромбы. Они попадают во многие органы и ткани, ухудшают их питание и затрудняют нормальную работу.

Риск инфицирования плода усиливают:

• воспалительные явления в плаценте и плодных оболочках;
• повышенная температура у матери в родах;
• преждевременное отхождение околоплодных вод за 18 и более часов до рождения ребенка;
• инфекции мочевыводящих путей у матери;
• глубокая недоношенность ребенка;
• его хроническое кислородное голодание до рождения.

Сочетание 2 и более факторов увеличивает риск сепсиса в 8 раз.

Инфекция попадает к ребенку через кожу и слизистые, незажившую пупочную ранку, желудок и кишечник, мочевые пути.

Первичными септическими очагами становятся воспаленная пупочная ранка (омфалит), кожа (гнойничковая сыпь), воспаленное среднее ухо и ротоглотка (при отите и фарингите), мочевыводящие пути (при пиелонефрите и цистите).

Симптомы сепсиса новорожденных

Признаки заболевания зависят от его возбудителя, срока беременности, на котором родился ребенок, массы тела.

Ранний сепсис

Ранняя форма сепсиса проявляется в первые дни жизни. Состояние ребенка быстро ухудшается:

• Кожа бледнеет, приобретает сероватый оттенок, становится отечной, иногда слегка желтушной. На ней заметна мелкоточечная синеватая сыпь — это мелкие кровоизлияния в кожу. Они распространяются по всему телу.
• Ребенок тяжело и часто дышит. Его дыхание похоже на кряхтение или стон. Малыш перестает сосать грудь. При попытках кормления появляется синева вокруг носа и глаз, а затем синеют губы, уши и все тело.
• Съеденная пища не усваивается, часто отмечаются срыгивания свежевыпитым молоком, повторная рвота. Расстраивается и кишечник. Ребенок быстро теряет первоначальную массу тела.
• Нервная система на присутствие инфекции реагирует по-разному. Одни дети становятся беспокойными, подолгу не успокаиваются и плачут. Другие выглядят вялыми, заторможенными, не реагируют на осмотр или пеленание.
• Один из клинических признаков вовлечения нервной системы в патологический процесс — приступы судорог. Они возникают на высоте крика или в покое, на их фоне случаются остановки дыхания, синеет кожа.
• Эквивалентами судорог у новорожденных бывают частые моргания, кивание головой, причмокивания, сосательные движения языком и губами. Они проходят самостоятельно, но вскоре повторяются вновь.
• Температура тела повышается чаще у доношенных детей до 38 градусов и выше. У недоношенных малышей она остается нормальной или даже понижается. Руки и ноги холодеют, приобретают мраморный рисунок.

Если заболевание не распознается сразу же, быстро нарастают расстройства дыхания, усугубляются нарушения нервной системы. Присоединяются тяжелые осложнения — кровотечения из кишечника, желудка, легких, нарастают отеки.

Первые признаки болезни появляются в роддоме, обычно после «светлого» промежутка. Ребенок рождается без каких-либо явных проблем, но они возникают уже к концу первых суток жизни.

Поздний сепсис

Эта форма сепсиса новорожденных выявляется на этапе роддома или вскоре после выписки домой. Предвестниками заболевания служат мокнущий пупок, слабые прибавки в массе тела, позднее отпадение остатка пуповины (после 7 суток жизни), краснота и уплотнение кожи вокруг пупочного кольца.

Из наиболее частых ранних признаков болезни родители отмечают:

• отсутствие аппетита у еще недавно активного ребенка;
• внезапный отказ от груди, усиление срыгиваний;
• изменение цвета кожи с розового на белый, серый или синеватый.

В дальнейшем нарастает угнетение нервной системы, присоединяются судороги. Температура тела чаще бывает слегка повышенной или не изменяется, но с появлением гнойных очагов нарастает до высоких цифр у доношенных детей. Отчетливо проявляются местные симптомы в первичном очаге инфекции. При пупочном сепсисе обнаруживаются:

• Гнойные выделения из пупочной ранки. Они усиливаются при поглаживании живота снизу по направлению к пупку.
• Красные полосы на коже внизу живота по ходу кровеносных сосудов (признак их воспаления).
• Расширение подкожных вен, видимая сосудистая сеть на фоне плотных отеков.
• Симптом вскрывшегося пупка. Если пупочная ранка до болезни зажила, из нее вновь появляется отделяемое. Иногда ранка кровоточит.
• Отек половых органов и нижних отделов живота. Иногда кожа сильно уплотняется, становится восковидной и холодной на ощупь.

При неожиданно изменившемся поведении ребенка — вялости или чрезмерном беспокойстве, отказе от еды, длительном мокнутии пупка или любых необычных симптомах необходимо срочно обратиться к врачу. Поводом для визита к доктору должны стать ритмичные сокращения мышц лица, рук или ног, стонущее дыхание, изменившийся цвет кожи.

Диагностика

Обследованием и лечением сепсиса занимаются врачи-неонатологи, педиатры и анестезиологи-реаниматологи.

Основные критерии диагностики септического процесса — это:

• наличие первичного очага инфекции — обязательный признак;
• температура  тела выше 38,5 или ниже 36 градусов;
• учащенное или замедленное сердцебиение;
• частое дыхание;
• лабораторно — повышенное или уменьшенное количество лейкоцитов в крови.

При наличии первого (обязательного) признака и еще хотя бы двух остальных симптомов сепсис как диагноз становится убедительным.

Дополнительно назначаются:

• Микробиологическое исследование крови на стерильность — в половине случаев сепсиса обнаруживается его возбудитель, хотя отрицательный результат посева септический процесс не исключает.
• Бактериологическое исследование гнойных очагов (мазков с поверхности кожи, конъюнктивы, определение микрофлоры в моче, носоглотке).
• Иммунологические анализы для идентификации возбудителя в биологических средах организма (методы ПЦР, ИФА).
• Ультразвуковое исследование, рентгенография, при необходимости — МРТ (магнитно-резонансная томография) для уточнения диагноза и определения эффективности назначенного лечения.

Лечение сепсиса новорожденных

Терапия сепсиса проводится для:

• устранения инфекции из гнойных очагов;
• прекращения циркуляции возбудителя в крови и выведения из организма токсинов;
• коррекции работы жизненно важных органов и систем.

Основа лечения — антибактериальные препараты. Они назначаются сначала эмпирическим путем (до уточнения возбудителя), а затем с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к противомикробным средствам. В комплекс лечения входят также:

• Местная обработка инфекционных очагов — хирургическим путем вскрываются абсцессы и фурункулы, проводятся перевязки с антисептиками и ферментными препаратами.
• Детоксикация — используются капельницы с лечебными растворами, витаминами и медикаментами для поддержания функций печени и почек. Если их оказывается недостаточно, применяются аппаратные методы очищения крови (гемосорбция, плазмаферез), введение человеческих иммуноглобулинов и свежезамороженной плазмы.
• Непрерывный мониторинг показателей важнейших жизненных функций (частоты дыхания, пульса, степени насыщения крови кислородом) и их коррекция с помощью дополнительного введения сердечных препаратов, кислородотерапии, искусственной вентиляции легких.

Мать помогает в лечении малыша — кормит его свежесцеженным грудным молоком, пока самостоятельно сосать еще трудно. Вместе с молоком она передает ребенку защитные антитела против вирусов и бактерий.

Сепсис — тяжелое заболевание всего организма. Успех лечения зависит от раннего начала терапии, наличия опытного медперсонала и современного технического оснащения лечебного учреждения. Применение антимикробных препаратов нового поколения, эффективных методик выведения бактериальных и вирусных токсинов из крови, участие матери в уходе за новорожденным улучшают прогноз болезни, ускоряют выздоровление.

Сотрудники нашего Медицинского Центра работают по общепринятым российским, европейским и международным стандартам выхаживания новорожденных, накопили успешный опыт в лечении малышей со сложной инфекционной патологией. Показатели выживаемости и излечения таких детей к нашей клинике приравниваются к общемировым.

Список литературы:

1. Лекманов А.У., Миронов П.И., Александрович Ю.С. и др. Сепсис у детей: федеральные клинические рекомендации (проект) // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2021, том 11, №2, с.241-292.
2. Володин Н.Н., Чернышов В.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Неонатология: учебное пособие для студентов высших учебных заведений. — М.: «Академия», 2005.
3. Клингенберг К., Корнелиссе Р.Ф., Буонокоре Д. и др. Ранний неонатальный сепсис с отрицательными культурами: на перекрестке между эффективным лечением сепсиса и стратегией антибактериальной терапии. // Неонатология, №1, 2020.