Переломы лодыжки случаются как у молодых активных людей, так и у пожилых пациентов с остеопорозом. Особенно опасны травмы со смещением костных отломков, которые требуют срочного оперативного лечения. В данной статье мы подробно разберем причины, симптомы, методы диагностики и лечения этого серьезного повреждения, а также расскажем об особенностях реабилитации и ответим на самые частые вопросы пациентов.
Лодыжки – это костные выступы дистальных (нижних) концов большеберцовой и малоберцовой костей голени, которые формируют голеностопный сустав (артикулируют с таранной костью стопы). Внутренняя лодыжка образована большеберцовой костью, а наружная – малоберцовой.
Перелом лодыжки со смещением (код по МКБ-10: S82.6) – это нарушение целостности одной или нескольких костей, при котором костные отломки смещаются относительно друг друга. В зависимости от механизма травмы и количества поврежденных лодыжек травмы могут быть одно-, двух- и трехлодыжечными. Двух- и трехлодыжечные повреждения, как правило, сопровождаются подвывихом или вывихом стопы.
По данным статистики, переломы лодыжек составляют до 20–30 % всех травм нижних конечностей.
Основные признаки и симптомы перелома лодыжки со смещением:
Выраженность перечисленных симптомов зависит от тяжести травмы и степени смещения. При малейшем подозрении на перелом необходимо исключить нагрузку на ногу, обездвижить голеностоп и срочно обратиться за медицинской помощью. До приезда врача можно приложить к месту травмы холод для уменьшения отека и боли.
Повреждение лодыжек в большинстве случаев происходит из-за непрямой травмы – подворачивания стопы при неудачном приземлении на ногу. Значительно реже встречаются прямые повреждения от ударов по лодыжкам. По данным врачей-травматологов, чаще всего причиной перелома со смещением становится:
При переломе лодыжки происходит нарушение анатомической целостности и биомеханической прочности дистального межберцового синдесмоза (соединения большеберцовой и малоберцовой костей), а также разрыв медиальных и латеральных связок голеностопного сустава. Это приводит к нестабильности сустава и патологическому смещению стопы.
Смещенные отломки вызывают повреждение окружающих мягких тканей (мышц, связок, сосудов, нервов), что проявляется выраженным отеком, гематомой и болью. Критическим моментом является ущемление и некроз мягких тканей между отломками, что может привести к инфекционным осложнениям.
Нарушение конгруэнтности (правильного соотношения) суставных поверхностей голеностопа при несвоевременной репозиции (сопоставлении) отломков приводит к развитию посттравматического деформирующего артроза. Поэтому основной задачей лечения перелома лодыжки со смещением является точное восстановление анатомии костей и связочного аппарата голеностопного сустава.
В зависимости от приложенной силы и направления травмирующего агента возможны различные варианты смещения костных отломков:
В зависимости от положения стопы в момент травмы и направления действия сил возникают следующие виды перелома лодыжки:
Зная механизм травмы, врач может предположить характер перелома еще до выполнения рентгенографии. Это помогает определить дальнейшую тактику диагностики и лечения.
Переломы лодыжки, особенно многооскольчатые, открытые и со смещением, могут приводить к различным осложнениям:
При подозрении на перелом лодыжки со смещением необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью в травмпункт или вызвать скорую. Поводами для экстренного обращения к врачу являются:
Не стоит пытаться самостоятельно вправлять вывих стопы или устранять смещение костных отломков. Это может усугубить травму и привести к тяжелым осложнениям. Оптимальная тактика – обездвижить конечность импровизированной шиной, приложить холод и ждать приезда бригады скорой помощи.
Диагностикой перелома лодыжки со смещением занимается врач-травматолог. Алгоритм диагностики включает в себя:
На основании клинико-рентгенологических данных врач определяет тип перелома и подбирает оптимальную тактику консервативной или хирургической терапии.
Лечением занимается также врач-травматолог. Цель лечения перелома лодыжки со смещением – восстановление анатомической целостности кости, конгруэнтности суставных поверхностей, стабильности связочного аппарата и функции голеностопного сустава.
Практически все переломы лодыжек со смещением отломков требуют оперативного лечения. Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству (в первые 6–12 часов) являются открытые травмы и переломо-вывихи голеностопа. В остальных случаях операцию выполняют в отсроченном порядке после уменьшения отека (через 2–7 суток).
Противопоказания к операции: критические нарушения свертываемости крови, флегмона мягких тканей в области перелома, острые инфекционные заболевания, декомпенсированная сердечно-сосудистая и легочная патология.
Основные этапы оперативного лечения:
Выбор конкретного метода остеосинтеза зависит от типа и локализации травмы. При простых переломах без смещения применяют малоинвазивные техники закрытой репозиции и чрескожной фиксации спицами, канюлированными винтами. При сложных многооскольчатых переломах используют накостный остеосинтез пластинами, обеспечивающий прочную и стабильную фиксацию.
В послеоперационном периоде по показаниям проводится иммобилизация конечности лонгетой из гипса или ортезом на 4–6 недель для профилактики вторичного смещения отломков. Однако доказано, что ранняя функциональная нагрузка и разработка движений в голеностопе через 2–3 недели после операции улучшают результаты терапии и снижают риск контрактур.
Медикаментозное лечение перелома лодыжки включает:
Длительность медикаментозной терапии определяется индивидуально и зависит от типа травмы и сопутствующих заболеваний пациента.
Реабилитация после перелома лодыжки – длительный процесс, который начинается в стационаре и продолжается амбулаторно на протяжении 2–6 месяцев. Основные задачи и методы восстановительного лечения:
Темпы реабилитации индивидуальны и зависят от возраста пациента, типа травмы, наличия сопутствующих заболеваний. В среднем пациенты выписываются на амбулаторное лечение через 7–14 дней после операции, приступают к работе через 1,5–2 месяца и возвращаются к занятиям спортом через 4–6 месяцев.
Учитывая, что большинство переломов лодыжки со смещением возникает при занятиях спортом и подворачивании стопы, основные меры профилактики заключаются в следующем:
Соблюдение элементарных мер предосторожности позволяет минимизировать риск перелома лодыжки даже у людей с предрасполагающими факторами.
Литература:
В целом благоприятный. При адекватной репозиции и фиксации отломков в правильном положении сращение перелома наступает в 90–95 % случаев. Однако у 15–20 % пациентов могут сохраняться умеренные боли и ограничение движений в голеностопе из-за развития посттравматического артроза. Прогноз хуже при открытых многооскольчатых переломах, у пожилых людей и при наличии сопутствующих заболеваний.
Сроки реабилитации индивидуальны. В среднем консолидация костных отломков наступает через 2–3 месяца после операции. В течение этого времени необходимо соблюдать осторожность и избегать избыточных нагрузок на ногу. Полное восстановление функции голеностопного сустава обычно происходит через 3–6 месяцев при условии регулярных занятий лечебной физкультурой. Возвращение к бегу и контактным видам спорта возможно не ранее, чем через полгода после травмы.
Да, операция не на 100 % исключает риск осложнений. Наиболее частыми из них являются инфекция области хирургического вмешательства (до 7 %), замедленное сращение или несращение перелома (5–10 %), остаточная деформация и укорочение голени (3–5 %). В редких случаях встречается повреждение кожных нервов стопы и сосудов.
Негативное влияние на сращение перелома оказывают: курение, избыточный вес, сахарный диабет, прием глюкокортикоидов и иммуносупрессантов, остеопороз, нарушение кровообращения нижних конечностей, открытый характер перелома. Ускоряют процесс заживления травмы: молодой возраст, хорошее питание с достаточным потреблением белка и кальция, отказ от вредных привычек, адекватная репозиция и стабильная фиксация перелома, ранняя разработка движений в голеностопе без осевой нагрузки.
