Косоглазие у ребенка требует внимания специалиста, поскольку нарушение положения глаз может повлиять на формирование зрительной системы и привести к снижению зрения. Своевременная диагностика помогает определить причину отклонения и подобрать подходящий метод лечения с учетом возраста ребенка и особенностей нарушения.
В норме глаза движутся согласованно, а их зрительные оси сходятся на объекте, на который смотрит человек. Такое положение называется ортотропией. Если один или оба глаза отклоняются от общего направления взгляда, развивается косоглазие. В медицинской терминологии это состояние также называют страбизмом или гетеротропией.
При косоглазии нарушается совместная работа глаз. Фиксирующий взгляд глаз направлен на объект, в то время как косящий глаз отклоняется в сторону: к переносице (кнутри), к виску (кнаружи) или вверх или вниз (вертикально).
Косоглазие — распространенная патология зрения, которая встречается примерно у 7 % младенцев и 10 % детей в возрасте до трех лет.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), косоглазие входит в рубрику H50.
Внимательные родители обычно довольно быстро замечают, что с глазками малыша что-то не так. Основные симптомы, которые должны насторожить:
У ребенка может нарушаться симметричное положение глаз: один или оба глаза время от времени либо постоянно смещаются вбок, вверх или вниз. При этом взгляд выглядит несогласованным и может казаться, будто малыш не фокусируется на конкретном предмете.
Чтобы лучше видеть предметы, ребенок может непроизвольно менять положение головы — наклонять ее или поворачивать в сторону. Так он пытается приспособиться к нарушению положения глаз и добиться более четкого изображения.
Нарушение пространственного восприятия: ребенку бывает трудно определить, насколько близко или далеко находится предмет, поэтому он может задевать окружающие объекты, спотыкаться или хуже ориентироваться в пространстве.
Повышенная чувствительность глаз к яркому свету.
Отклонение глаза может быть заметно со стороны: временами один глаз смещается относительно другого, из-за чего направление взгляда становится асимметричным.
Механизм развития косоглазия достаточно сложен и до конца не изучен. Чтобы определить возможные причины нарушения у ребенка, врач оценивает состояние зрительной системы, наследственную предрасположенность и наличие сопутствующих заболеваний. При этом специалисты выделяют несколько основных факторов, способных привести к развитию косоглазия.
Одна из самых частых причин патологии – наследственная предрасположенность. Склонность к развитию некоторых нарушений зрения может передаваться по наследству, поэтому при наличии косоглазия у близких родственников ребенку особенно важно регулярно проходить осмотр офтальмолога. Если кто-то из близких родственников ребенка страдает этим заболеванием, риск его развития у малыша существенно возрастает. Генетические особенности также могут влиять на развитие косоглазия. Известен ряд генов, мутации в которых способны нарушать формирование зрительной системы и приводить к отклонению положения глаз.
Еще одним фактором риска являются врожденные аномалии глаз и зрительных путей. Они могут возникать вследствие нарушений внутриутробного развития, воздействия инфекций или токсических факторов на плод, а также родовых травм. К таким состояниям относятся колобомы век и радужки, врожденная катаракта, ретинопатия недоношенных и гипоплазия зрительного нерва.
Одной из причин косоглазия могут быть некорригированные нарушения рефракции — дальнозоркости, близорукости, астигматизма. Если изображение формируется недостаточно четко, зрительной системе сложнее поддерживать правильную фиксацию и согласованное положение глаз. Наиболее характерна такая ситуация для выраженной дальнозоркости, при которой ребенку приходится постоянно усиливать аккомодацию, чтобы лучше видеть предметы.
Нарушение положения глаз иногда возникает при патологиях центральной нервной системы, затрагивающих контроль движений глаз. Такое возможно, например, при ДЦП, гидроцефалии, нейроинфекциях, новообразованиях или последствиях травм головного мозга. Если нервная регуляция глазодвигательных мышц нарушена, их работа становится несогласованной, и глаз может смещаться в сторону переносицы или виска.
После травм глаза или области орбиты положение глазного яблока может измениться. Ушибы, ранения и инородные тела иногда повреждают мышцы, отвечающие за движение глаза, либо связанные с ними нервы. Из-за этого движения становятся ограниченными или несогласованными, что может привести к появлению косоглазия.
Некоторые общие заболевания организма также могут повышать риск нарушений положения глаз. К ним относятся болезни щитовидной железы, сахарный диабет и ревматические патологии. Они могут затрагивать обмен веществ, гормональную регуляцию и иммунные механизмы, а через них — работу тканей и структур, участвующих в обеспечении нормального зрения.
У новорожденных координация движений глаз еще формируется, поэтому в первые недели жизни взгляд иногда может кратковременно отклоняться. По мере созревания зрительной системы такие эпизоды обычно становятся реже и к 2-4 месяцам исчезают. Если отклонение сохраняется, повторяется часто или вызывает сомнения у родителей, ребенка стоит показать детскому офтальмологу, чтобы исключить настоящее косоглазие и при необходимости вовремя начать лечение.
При правильной работе зрительной системы оба глаза одновременно фиксируются на одном предмете. Каждый из них воспринимает объект под немного отличающимся углом, а мозг объединяет полученную информацию в цельное объемное изображение. Такой способ восприятия называется бинокулярным зрением.
При косоглазии зрительные оси перестают быть направлены на одну точку: один глаз фиксирует предмет правильно, а второй отклоняется. Поэтому изображения попадают на разные участки сетчатки и не совпадают между собой. У взрослых это чаще вызывает двоение, тогда как у детей мозг нередко начинает подавлять изображение, поступающее от косящего глаза, чтобы избежать диплопии.
Чтобы избежать конфликта между двумя несогласованными изображениями, мозг ребенка может постепенно перестать учитывать сигнал от отклоненного глаза. В результате ведущим становится глаз, который лучше фиксирует предмет, а второй все меньше участвует в зрительном процессе. Если такое состояние сохраняется длительно, зрение на отклоняющемся глазу может снижаться, вплоть до развития амблиопии (синдрома «ленивого глаза») — стойкого ухудшения остроты зрения, известного как «ленивый глаз».
Косоглазие – довольно обширное понятие, которое включает различные виды отклонения глаз. Для правильного лечения важно точно определить форму патологии. В современной офтальмологии принято выделять несколько классификаций заболевания.
По направлению отклонения глаза различают четыре типа косоглазия:
Сходящееся косоглазие, или эзотропия, характеризуется смещением одного либо обоих глаз к носу. У детей такая форма встречается достаточно часто и нередко проявляется в возрасте 2–3 лет, особенно при наличии дальнозоркости.
Расходящееся косоглазие, или экзотропия, характеризуется отклонением одного либо обоих глаз наружу, по направлению к виску. Такая форма чаще встречается у школьников и может наблюдаться при близорукости или астигматизме.
Вертикальное косоглазие проявляется смещением глаза по вертикали: вверх — при гипертропии или вниз — при гипотропии. Такое отклонение может быть обусловлено врожденными особенностями зрительной системы или нарушением функции глазодвигательных мышц.
Также косоглазие различают по тому, какой глаз отклоняется. При монолатеральной форме нарушение постоянно наблюдается с одной стороны, а при альтернирующей глаза отклоняются поочередно.
В зависимости от возраста, в котором впервые появились признаки косоглазия, выделяют следующие его формы:
Своевременное выявление врожденного косоглазия очень важно, так как в первые месяцы жизни закладываются основы бинокулярного зрения. Упущенное время может негативно сказаться на зрительных функциях ребенка.
По клиническому течению болезнь подразделяется на:
Правильно поставленный диагноз, учитывающий все характеристики страбизма, помогает офтальмологу подобрать оптимальную тактику лечения для каждого конкретного ребенка.
Если вовремя не начать лечение, заболевание приводит к целому ряду необратимых последствий, которые существенно снижают качество жизни малыша в будущем.
Амблиопия, известная как «ленивый глаз», относится к наиболее распространенным последствиям косоглазия. Если один глаз длительно отклонен от правильного положения, мозг постепенно начинает игнорировать поступающий от него зрительный сигнал, чтобы не допускать двоения изображения. В результате этот глаз начинает отставать в развитии, и его зрительные функции прогрессивно снижаются. Самое опасное, что амблиопия развивается незаметно. Внешне глаз выглядит здоровым, не беспокоит ребенка. О проблеме родители могут узнать только на осмотре у офтальмолога.
Страбизм – это еще и существенный косметический недостаток. Он становится особенно заметным у детей старшего возраста, когда девиация глаза достигает больших значений. Ребенок начинает стесняться своей внешности, избегать сверстников, чувствовать себя неполноценным. В подростковом возрасте из-за этого могут развиться серьезные психологические проблемы – замкнутость, тревожность, депрессия, сложности в общении со сверстниками. При этом психосоматика не рассматривается как самостоятельная причина косоглазия: эмоциональные переживания могут влиять на состояние ребенка, но само нарушение связано прежде всего с работой зрительной системы и другими медицинскими факторами. Ребенок начинает отставать не только в зрительном, но и в социальном развитии.
У детей с нелеченным сходящимся косоглазием со временем развивается близорукость (миопия). Происходит это из-за постоянного напряжения глаз, которые вынуждены работать на пределе своих фузионных возможностей. Особенности миопии при стробизме: быстрый рост и прогрессирование, трудности коррекции очками или линзами, высокий риск дальнейшего развития осложнений близорукости (дистрофия сетчатки, отслойка.
Косоглазие может влиять не только на зрение, но и на повседневную активность ребенка. Из-за нарушений зрительного восприятия ему бывает сложнее ориентироваться в пространстве, осваивать новые навыки, учиться и выполнять задания, требующие точной зрительно-моторной координации. В некоторых случаях могут возникать трудности с чтением, письмом, почерком и освоением школьной программы.
Учитывая коварство косоглазия, откладывать визит к офтальмологу не стоит. Повод для обращения – любое подозрение на отклонение глаз у ребенка. Внимание должны привлечь следующие симптомы:
Эти признаки – серьезный повод для беспокойства. Не нужно ждать, пока малыш подрастет – проблемы со зрением сами не исчезнут. Напротив, они могут усугубиться и привести к необратимым последствиям. Поэтому при любом подозрении на косоглазие покажите ребенка офтальмологу как можно скорее.
Для постановки диагноза косоглазия врач-офтальмолог проводит ряд исследований. Комплексная проверка зрения позволяет оценить не только положение глаз, но и их зрительные функции. Они оценивают не только положение глаз, но и их зрительные функции. В комплекс диагностики входят:
Визометрия — метод проверки зрения, с помощью которого оценивают его остроту отдельно для каждого глаза по специальным таблицам.
Авторефрактометрия и скиаскопия помогают определить особенности рефракции и оценить, как оптическая система глаза преломляет свет.
Для оценки положения глаз проводят тесты:
При необходимости офтальмолог назначает дополнительные обследования – УЗИ глаза, электрофизиологические исследования, компьютерную периметрию. Комплекс диагностических мероприятий зависит от конкретной клинической ситуации. По результатам диагностики врач определяет вид косоглазия и степень снижения зрительных функций, что важно для составления индивидуального плана терапии.
Терапия косоглазия обычно проводится поэтапно и может занимать продолжительное время. Схему подбирают индивидуально с учетом формы и выраженности нарушения, остроты зрения, возраста ребенка и сопутствующих состояний. В процессе лечения могут участвовать офтальмолог, ортоптист, родители и сам ребенок.
Если у ребенка есть аномалия рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм), в первую очередь подбирают очки или контактные линзы. Это помогает повысить остроту зрения и устранить неправильную установку глаз. Коррекцию проводят с первых месяцев жизни малыша.
Для тренировки глазодвигательных мышц, фузионных резервов и восстановления бинокулярного зрения применяют специальные приборы:
Также может применяться диплоптическое лечение — специальные упражнения, направленные на восстановление совместной работы обоих глаз. Во время занятий ребенок использует специальные очки и компьютерные программы, которые помогают тренировать способность объединять изображения, поступающие от правого и левого глаза.
Операции на глазодвигательных мышцах проводят при больших углах косоглазия для восстановления правильного положения глаз. Обычно это вмешательство делают после 5–6 лет, когда сформировался костно-мышечный аппарат глаза. Но в некоторых случаях операция показана и в более раннем возрасте.
Призматическая коррекция – еще один терапевтический метод, используемый в лечении страбизма. Метод не лечит патологию, но улучшает косметический эффект. Призмы в очках сдвигают изображение и помогают компенсировать небольшое отклонение глаза.
Важной частью лечения является формирование правильной совместной работы глаз. Для этого врач может назначить попеременную окклюзию и упражнения, стимулирующие работу амблиопичного глаза, в том числе с использованием специальных игр и компьютерных программ. Самостоятельно снимать окклюдер или менять рекомендованный режим его ношения не следует, так как это может снизить эффективность терапии.
Продолжительность курса терапии зависит от многих факторов и составляет от нескольких месяцев до нескольких лет.
Хирургическая операция устраняет лишь косметический дефект, но функции зрения восстанавливаются дольше. Поэтому после оперативного вмешательства или на фоне консервативного лечения ребенку требуется длительная зрительная реабилитация. Ее цель – закрепить результаты лечения, «разбудить» амблиопичный глаз и сформировать полноценное бинокулярное зрение.
Ребенок обязательно продолжает носить очки или линзы для устранения остаточной рефракционной аномалии. Ортоптист подбирает комплекс занятий для восстановления содружественной работы глаз, фузионных резервов и стереоскопического зрения. Часть упражнений маленький пациент может выполнять дома под контролем родителей. Такая зрительная гимнастика подбирается специалистом индивидуально с учетом вида косоглазия и состояния зрительных функций. При необходимости назначается курс физиотерапии. Магнитотерапия, лазерная стимуляция, электростимуляция способствуют улучшению кровоснабжения и трофики тканей глаза, оказывают противовоспалительное и рассасывающее действие. Массаж, лечебная физкультура и плавание помогают укрепить мышечный корсет, улучшить общее состояние ребенка.
Проблему всегда легче предупредить, чем лечить. Поэтому важно знать, как можно снизить риск развития косоглазия у ребенка. Основные рекомендации офтальмологов:
Подобные простые меры под силу каждому родителю. Они помогут малышу расти здоровым и хорошо видеть окружающий мир.
За последние годы офтальмология и нейробиология зрения значительно продвинулись в понимании механизмов развития косоглазия. Актуальные рекомендации подчеркивают важность раннего исправления аномалий рефракции и стимуляции нейропластичности зрительной коры головного мозга. Это позволяет добиваться более высоких результатов даже в сложных клинических случаях.
Если у ребенка сформировалась амблиопия, первым этапом лечения становится ее активная терапия: окклюзия ведущего глаза, пенализация и зрительная стимуляция под контролем врача. Исследования подтверждают, что лучший эффект достигается при раннем начале, когда зрительная система еще пластична. При этом сроки и объем окклюзии подбирают с осторожностью, чтобы не спровоцировать перенапряжение и обратное снижение зрения на другом глазу.
Сегодня для лечения амблиопии у детей старше 6–7 лет применяют специализированные бинокулярные игры на планшетах. Ребенок носит специальные очки, которые подают различный уровень контраста каждому глазу, что заставляет мозг объединять картинки. Такие методики позволяют восстановить остроту зрения за несколько недель регулярных занятий.
Операции на глазодвигательных мышцах перестали быть исключительно механическим подтягиванием тканей для устранения косметического дефекта.
После вмешательства пациенту требуется ортоптическая и плеоптическая реабилитация, поскольку выравнивание глаз не всегда возвращает стереоскопическое зрение. В сложных случаях применяются призматическая коррекция и компьютерные программы для тренировки слияния изображений.
В практику ведущих клиник России внедряются методики регулируемых швов. Суть метода заключается в том, что после изменения положения мышцы хирург фиксирует ее временным узлом, который можно развязать на следующий день после пробуждения ребенка. Если выясняется, что из-за анестезии или анатомических особенностей глаз встал недостаточно ровно, врач проводит микрокоррекцию у щелевой лампы без повторного наркоза. Это снижает процент повторных операций.
Также становится популярным использование инъекций ботулинического токсина типа А в гиперактивную глазодвигательную мышцу. Это позволяет временно ее ослабить и дать возможность антагонисту сократиться и выровнять ось глаза. Метод часто используется как диагностический тест перед операцией или в качестве самостоятельного лечения малых углов косоглазия у младенцев, что позволяет избежать хирургии в раннем возрасте.
Отдельно стоит отметить, что современные данные все чаще рассматривают косоглазие как состояние, которое связано с органом зрения, а также особенностями нейроразвития. Поэтому детям с врожденным или ранним стробизмом полезна как офтальмологическая, так и неврологическая оценка при наличии показаний.
Литература:
Офтальмолог оценивает положение и подвижность глаз, определяет угол косоглазия по Гиршбергу, проверяет остроту зрения, рефракцию, состояние глазного дна. При необходимости проводят УЗИ глаза, периметрию, электрофизиологические исследования.
Первый профилактический осмотр у офтальмолога проводят в период новорожденности. Затем малыша осматривают в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и далее ежегодно. При любом подозрении на косоглазие (отклонение глаза, прищуривание, прикрывание глаза, жалобы на двоение) нужно срочно обратиться к окулисту.
Иногда у новорожденных до 2-4 месяцев бывает ложное или псевдокосоглазие из-за недоразвития бинокулярного зрения. Оно проходит по мере взросления при нормальном зрительном развитии. Но для подстраховки лучше показать малыша офтальмологу. Истинное косоглазие у детей самостоятельно не исчезает и с возрастом только прогрессирует.
