Гломерулонефрит

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Гломерулонефрит — аутоиммунное воспалительное заболевание почек, которое в основном затрагивает и повреждает маленькие клубочки почечных капилляров. Гломерулы играют важную роль в процессе фильтрации крови в почках, удаляя конечные продукты метаболизма и излишки жидкости из плазмы. При развитии патологии воспаление приводит к ухудшению их функций и нарушению фильтрации, что становится причиной задержки жидкости и токсинов из организма.

Определение — что такое гломерулонефрит

Гломерулонефрит (клубочковый нефрит) бывает острого, так и хронического характера. Острая форма диагностируется после инфекционных заболеваний, таких как стрептококковая инфекция горла или кожи. Хронический развивается постепенно и прогрессирует со временем.

Патология протекает как самостоятельный недуг или сопровождает некоторые системные нарушения. Болезнь характеризуется прогрессирующим течением и сопровождается постепенной, но неизбежной гибелью клубочков и уменьшением размеров почки. Код гломерулонефрита по МКБ-10 — N03.

Распространенность заболевания в РФ зависит от климатических условий. Частота варьируется от 3-4 случаев на 10 000 пациентов в теплых краях до 8-9 случаев — в холодных.

Согласно статистическим данным, распространенность патологии за последние 10 лет увеличилась на 33%.

Для гломерулонефрита характерно поражение обеих почки. Развитие болезни возможно в любом возрасте, но чаще всего ее диагностируют у пациентов до 40 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. При отсутствии правильного лечения патология приводит к инвалидизации 10% взрослых и 1% детей.

Симптомы гломерулонефрита

Первые симптомы болезни проявляются через 2-3 недели после перенесенной инфекции. Проявления патологии меняются в зависимости от формы заболевания (острый или хронический), стадии и индивидуальных особенностей пациента. Однако есть ряд характерных признаков, которые позволяют заподозрить развитие недуга:

• гематурия (наличие крови в моче): от микроскопических частиц до видимых невооруженным глазом, урина приобретает красноватый или бурый цвет;
• протеинурия (белок в моче): способствует образованию пены при мочеиспускании;
• олигурия (снижение количества мочи): особенно характерна для острого и быстропрогрессирующего гломерулонефрита;
• отеки лица, особенно периорбитальные (вокруг глаз), более заметные по утрам;
• отеки ног, начинающиеся со стоп и постепенно распространяющиеся выше;
• внезапная прибавка веса за счет задержки жидкости;
• повышение артериального давления;
• головная боль, особенно в затылочной области, нарушения зрения;
• слабость, недомогание, повышенная утомляемость;
• тошнота, рвота, снижение аппетита;
• боль в пояснице, дизурия (болезненное мочеиспускание);
• бледность кожных покровов;
• лихорадка, особенно при остром постинфекционном гломерулонефрите.

Течение заболевания различается в зависимости от клинической формы. Острый клубочковый нефрит обычно развивается внезапно, с ярко выраженными симптомами (отеки, гипертензия, олигурия), но при адекватном лечении возможно полное выздоровление. Хронический характеризуется эпизодическим течением, с периодами ремиссий и обострений. Его симптоматика идентична острой форме гломерулонефрита, но выражена не так ярко. Вероятность рецидива повышается в осенний-зимний период. Симптоматика проявляется спустя пару дней после столкновения с прогрессирующим фактором (переохлаждение, инфекция). При быстропрогрессирующем гломерулонефрите наблюдается острое начало с быстрым развитием почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев.

Ранние стадии патологии зачастую протекают бессимптомно или с минимальными проявлениями. Поэтому так важны регулярные профилактические осмотры и обследования, особенно у людей из групп риска (с инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, наследственной предрасположенностью). Своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить или замедлить прогрессирование болезни, развитие необратимых изменений почек.

Причины гломерулонефрита

По мнению нефрологов, заболевание может быть вызвано различными причинами, которые приводят к нарушению иммунных механизмов и развитию воспаления в почках:

• бактериальные инфекции, особенно стрептококковые (стрептококковая ангина, импетиго — сыпь);
• вирусные инфекции: гепатит В и С, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр;
• паразитарные инфекции (малярия, шистосомоз);
• системная красная волчанка: иммунная система атакует собственные ткани организма, в том числе почки;
• IgA-нефропатия (болезнь Берже): характеризуется отложением иммуноглобулина А в клубочках почек, что приводит к их воспалению и повреждению;
• васкулиты (гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит): воспаление стенок сосудов почек;
• синдром Гудпасчера: аутоиммунное заболевание, при котором образуются антитела к базальным мембранам клубочков и альвеол легких;
• некоторые лекарственные препараты и токсины: нестероидные противовоспалительные средства (особенно при длительном приеме в высоких дозах), антибиотики, препараты золота (используют для лечения ревматоидного артрита), героин и другие наркотические вещества, тяжелые металлы, органические растворители;
• наследственные формы гломерулонефрита: синдром Альпорта (мутации в генах коллагена IV типа), болезнь тонких базальных мембран;
• сахарный диабет: диабетическая нефропатия является одной из основных причин хронической болезни почек;
• опухоли, особенно лимфомы и лейкозы, вызывают паранеопластический гломерулонефрит.

Хронический гломерулонефрит зачастую является следствием запущенного и вялотекущего воспалительного процесса в почках.

На развитие и прогрессирование болезни влияют, также, определенные факторы риска: возраст, пол, курение, наличие лишнего веса.

Патогенез гломерулонефрита

Патогенез гломерулонефрита — сложный многоступенчатый процесс, в котором ключевую роль играют иммунные механизмы, приводящие к воспалению и повреждению клубочков почек. Основные этапы:

• образование и отложение иммунных комплексов в клубочках, запускающее воспалительный каскад;
• активация системы комплемента, приводящая к привлечению воспалительных клеток (нейтрофилы, моноциты) и прямому повреждению клубочков;
• инфильтрация клубочков нейтрофилами, моноцитами и лимфоцитами, усиливающая местное воспаление и повреждение;
• нарушение целостности базальной мембраны и селективности (избирательности) клубочкового фильтра, ведущее к протеинурии ( выделению белка с мочой в количествах, превышающих физиологическую норму) и снижению функции почек;
• повреждение эндотелиальных и мезангиальных клеток клубочков способствует активации системы свертывания и образованию микротромбов, что еще больше нарушает кровоток;
• склероз и фиброз клубочков, приводящие к необратимой потере нефронов и развитию хронической болезни почек.

Классификация гломерулонефрита

В зависимости от течения выделяют следующие формы заболевания:

• острый (быстрое начало и разрешение);
• подострый гломерулонефрит (постепенное начало, длительность до 6 месяцев);
• хронический (персистирующие симптомы держатся более полугода);
• рецидивирующий (чередование обострений и ремиссий).

Острый тип патологии делится на 2 вида:

• типичный (циклический): отличается стремительным началом и сильной выраженностью клинической картины;
• латентный (атипичный): характеризуется постепенным началом и слабой симптоматикой, при позднем выявлении переходит в хроническую форму.

Хронический гломерулонефрит подразделяется на:

• нефротический (сопровождается отеками и отклонениями в общем анализе мочи);
• гипертонический (отмечается повышением кровяного давления, мочевой синдром выражен слабо);
• латентный (отечности и повышения артериального давления , слабо выражен нефротический синдром);
• гематурический (наличие эритроцитов в урине, иных проявлений патологии нет или выражены слабо);
• смешанный (сочетание гипертонического и нефротического синдрома).

В клинике гломерулонефрита выделяют 3 стадии:

• компенсация (ухудшение самочувствия происходит постепенно, на протяжении длительного времени заболевание остается незамеченным и выявляется только по анализам);
• почечная недостаточность (в плазме накапливается азот, что приводит к отравлению: снижение массы тела, сухость кожных покровов, потеря аппетита, упадок сил, рвота, сильная жажда);
• уремическая кома (терминальная стадия сопровождается аммиачным запахом изо рта, галлюцинациями, неизлечимой артериальной гипертензией).

Точная классификация болезни имеет важное значение для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования течения. Однако следует учитывать, что в клинической практике нередко встречаются смешанные и переходные формы недуга, что затрудняет их однозначную классификацию. В таких случаях необходим комплексный подход с учетом клинических, лабораторных и морфологических данных для постановки диагноза и выбора терапевтической стратегии.

Осложнения гломерулонефрита

Острый постстрептококковый гломерулонефрит в 90% случаев полностью проходит, особенно у детей. Если пациенты получают необходимое лечение на начальных стадиях недуга, то можно избежать тяжелых осложнений. Однако, клиническая картина патологии на ранних этапах слабо выражена. Многие пациенты даже не догадываются о наличии проблем со здоровьем и обращаются к врачам только при ухудшении самочувствия.

Без своевременного и адекватного лечения болезнь приводит к серьезным последствиям, затрагивающим не только почки, но и другие органы и системы организма:

• хроническая болезнь почек;
• терминальная стадия почечной недостаточности (функция почек снижается до критического уровня (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м2));
• нефротический синдром (характеризуется массивной протеинурией, отеками);
• артериальная гипертензия;
• инфекции мочевыводящих путей, пневмония, сепсис (воспаление);
• побочные эффекты от длительного приема иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоиды, цитостатики): остеопороз, сахарный диабет, катаракта, геморрагический цистит;
• анемия (ухудшает качество жизни пациентов, снижает толерантность к физической нагрузке);
• нарушения минерально-костного обмена приводят к развитию ренальной остеодистрофии (различные изменения скелета) повышают риск переломов и сосудистой кальцификации;
• высокая вероятность сердечно-сосудистых заболеваний: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии;
• психологические и социальные проблемы: развитие депрессии, тревожности, ограничение трудоспособности.

Когда обращаться к врачу

При гломерулонефрите своевременное обращение к врачу имеют решающее значение для предотвращения прогрессирования заболевания и развития серьезных осложнений. Пациентам следует обратиться к врачу- нефрологу при появлении следующих симптомов:

• изменения мочи: окрашивание в красный или коричневый; снижение количества урины или полное прекращение мочеотделения;
• внезапное появление отеков на лице, особенно вокруг глаз, отечность ног и стоп, увеличение объема;
• повышение артериального давления ≥ 140/90 мм рт. ст., особенно если оно развилось внезапно и сопровождается другими симптомами гломерулонефрита у женщин;
• слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота;
• лихорадка и боль в пояснице.

Пациентам с подозрением на клубочковый нефрит не следует заниматься самолечением или прибегать к методам народной медицины. Многие «народные средства» (травяные отвары, биологически активные добавки) содержат нефротоксичные вещества и усугубляют повреждение почек. Кроме того, отсрочка обращения к врачу приводит к прогрессированию недуга. При появлении любого из перечисленных симптомов следует обратиться к специалисту для полного обследования и подбора оптимальной терапии.

Диагностика

Диагностика гломерулонефрита требует комплексного подхода и участия квалифицированных специалистов. Только врач на основании анализа клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований может поставить точный диагноз, определить морфологическую форму патологии и подобрать оптимальную тактику лечения. Дифференциальная диагностика проводится с гипертонией, пиелонефритом, туберкулезом, почечной недостаточностью.

Диагностика заболевания включает следующие методы:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование. Врач выясняет жалобы пациента, особенности начала и течения заболевания, наличие в анамнезе инфекций (стрептококковой, вирусной), системных недугов (волчанки, васкулитов), приема лекарств (нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков), наследственной предрасположенности к болезням почек. При осмотре оценивается наличие отеков, артериальной гипертензии, изменения кожи и слизистых оболочек.
• Лабораторные исследования: общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко, проба Реберга, суточная протеинурия (количественное определение белка в моче за 24 часа), общий и биохимический анализы крови (оценка уровня креатинина, мочевины, электролитов, альбумина, холестерина, С-реактивного белка, иммуноглобулинов), бактериологический анализ мочи при гломерулонефрите (исключение инфекции мочевыводящих путей).
• Инструментальные методы: ультразвуковая диагностика почек, допплерография почечных сосудов, рентгенография органов грудной клетки (выявление признаков легочного застоя при нефротическом синдроме или быстропрогрессирующем гломерулонефрите.
• Биопсия почки. Позволяет определить морфологическую форму заболевания (мембранозный, фокально-сегментарный, быстропрогрессирующий, мезангиопролиферативный гломерулонефрит) и активность патологического процесса. Биопсия показана при неясном диагнозе, нефротическом синдроме, быстром снижении функции почек, подозрении на системный недуг.
• Дополнительные методы: компьютерная или магнитно-резонансная томография почек (выявление опухолей, кист, аномалий развития); ангиография почечных сосудов (диагностика васкулитов, тромбозов почечных вен); определение маркеров системных патологий (исключение вторичного гломерулонефрита при системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме — аутоиммунное состояние гиперкоагуляции, вызванное антифосфолипидными антителами.).

Своевременная и полноценная диагностика позволяет быстро начать адекватную терапию, предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания и развитие необратимого повреждения почек.

Однако интерпретация результатов обследования и постановка точного диагноза должна осуществляться только квалифицированным специалистом в условиях специализированного медицинского учреждения. Самодиагностика недопустима и может привести к серьезным последствиям для здоровья пациента.

Лечение гломерулонефрита

Лечение гломерулонефрита у взрослых проводится в условиях стационара. Терапевтические мероприятия направлены на устранение причины и триггеров заболевания (инфекций, лекарств, системных болезней), подавление иммунного воспаления в почках, коррекцию нарушений гемодинамики (движения крови по сосудам) и метаболизма.

Фармакотерапия предусматривает использование следующих препаратов:

• антибиотики при постстрептококковом гломерулонефрите, инфекционном эндокардите;
• противовирусные средства;
• глюкокортикостероиды (подавляют иммунное воспаление, уменьшают проницаемость клубочков, снижают протеинурию — выделение белка с мочой в количествах);
• цитостатики (угнетают пролиферацию лимфоцитов и синтез антител, используются при быстро прогрессирующей болезни, волчаночном нефрите);
• гепарин (предотвращает тромбообразование в клубочках и почечных венах при нефротическом синдроме);
• дипиридамол, пентоксифиллин (улучшают микроциркуляцию в почках);
• диуретики (уменьшают отеки и проявления сердечной недостаточности)
• бета-блокаторы, антагонисты кальция (используются для достижения целевого уровня артериального давления);
• препараты кальция, витамина D, фосфатбиндеры (корректируют нарушения фосфорно-кальциевого обмена при хронической почечной недостаточности).

Диета при гломерулонефрите:

• ограничение соли (до 3-5 г/сут): уменьшает отеки, артериальную гипертензию;
• ограничение белка (до 0,6-0,8 г/кг/сут): снижает гиперфильтрацию (выделение белка с мочой в количествах) и протеинурию;
• достаточное потребление калия, ограничение фосфора и кальция: предотвращает электролитные нарушения и остеодистрофию (дистрофическое разрастание кости) при хронической почечной недостаточности.

Заместительная почечная терапия:

• гемодиализ, перитонеальный диализ: при терминальной стадии хронической почечной недостаточности;
• трансплантация: радикальный метод лечения патологии с необратимой утратой функции почек.

В период ремиссии для закрепления эффекта терапии, улучшения кровоснабжения почек и функционального состояния организма рекомендовано санаторно-курортное лечение. Взрослые пациенты после острого эпизода гломерулонефрита нуждаются в диспансерном наблюдении в течении 2-х лет, дети — 5 лет. Людям с хронической формой нужно посещать врача на протяжении всей жизни.

Прогноз и рекомендации

Прогноз при гломерулонефрите зависит от многих факторов, включая морфологическую форму заболевания, своевременность диагностики, адекватность терапии и приверженность пациента к лечению.

При острой постинфекционной форме недуга прогноз обычно благоприятный — у 90-95% людей наступает полное выздоровление с нормализацией функции почек и мочевого осадка в течение 6-12 месяцев. Однако у 5-10% пациентов возможен переход болезни в хроническую форму.

При хроническом гломерулонефрите исход определяется гистологическим вариантом патологии. При минимальных изменениях и мезангиопролиферативном типе заболевания выживаемость почек достигает 80-90% при адекватной иммуносупрессивной терапии. При мембранопролиферативном (мезангиокапиллярном) и IgA-нефропатии почечная выживаемость составляет 50-70% в течение 10-20 лет. Наиболее неблагоприятный прогноз имеет быстропрогрессирующий (экстракапиллярный) гломерулонефрит — без своевременного лечения 50% пациентов достигают терминальной почечной недостаточности в течение 6 месяцев, а 90% — в течение 2 лет.

Для улучшения прогноза и замедления прогрессирования недуга необходимо соблюдать определенные меры профилактики при гломерулонефрите:

• Регулярно наблюдаться у нефролога, выполнять его назначения и контролировать эффективность терапии (сдавать анализы крови и мочи, проходить ультразвуковое исследование почек, биопсию почки по показаниям).
• Принимать иммуносупрессивные препараты (глюкокортикостероиды, цитостатики) строго по схеме, не прерывать лечение самостоятельно.
• Контролировать артериальное давление (целевой уровень менее 130/80 мм рт. ст.), при необходимости принимать гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II).
• Соблюдать диету с ограничением соли (до 3-5 г/сут), белка (до 0,6-0,8 г/кг/сут), насыщенных жиров и холестерина. Употреблять достаточно калия (овощи, фрукты), ограничивать фосфор и кальций при хронической почечной недостаточности.
• Поддерживать здоровый образ жизни: отказаться от курения и алкоголя, заниматься физической активностью (ходьба, плавание), избегать стрессов и инфекций.
• Своевременно лечить интеркуррентные инфекции (пиелонефрит, тонзиллит), санировать (устранять) очаги хронической инфекции (кариес, синусит).
• Избегать прием нефротоксичных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, аминогликозидов, рентгеноконтрастных веществ) без согласования с нефрологом.
• При развитии нефротического синдрома принимать антикоагулянты (гепарин, варфарин) и статины для профилактики тромбозов и атеросклероза.
• При прогрессировании хронической почечной недостаточности своевременно готовиться к заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) и трансплантации почки.
• Проходить регулярную вакцинацию (против гриппа, пневмококка, гепатита B) для снижения риска инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии.

Соблюдение этих рекомендаций позволит замедлить прогрессирование болезни, сохранить функцию почек и улучшить качество жизни пациентов. Однако даже при оптимальном лечении у некоторых людей развивается терминальная почечная недостаточность, требующая пожизненной заместительной терапии или трансплантации почки. Поэтому ранняя диагностика и своевременное начало терапии имеют решающее значение для улучшения прогноза заболевания.

Список литературы:

1. О. В. Тирикова, И. А. Филатова. Гломерулонефриты. Учебное пособие Иркутского государственного медицинского университета (2017 г.)
2. А. В. Малкоч, А. Ю. Николаев, Н. Н. Филатова. Острый постстрептококковый (постинфекционный) гломерулонефрит. 2017 г., №1.
3. А. Л. Калинин. Симптоматология и диагностика острых и хронических гломерулонефритов и пиелонефритов. Гомельский государственный медицинский университет, 2021 г.