Гепатобластома у детей

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Гепатобластома у детей – это редкое злокачественное новообразование печени, которое обычно развивается в раннем детском возрасте. Агрессивная опухоль может быстро прогрессировать и давать метастазы в другие органы. Столкнувшись с таким диагнозом, семьи испытывают шок, страх и неопределенность. Но современная медицина предлагает эффективные методы лечения гепатобластомы и дает надежду на полное выздоровление ребенка.

Что такое гепатобластома

Гепатобластома (код по МКБ-10: C22.2) – первичная эмбриональная опухоль печени, которая развивается из незрелых печеночных клеток (гепатобластов). Является самым распространенным злокачественным новообразованием у детей, составляя более 90 % всех случаев рака печени в детском возрасте.

Чаще всего гепатобластома диагностируется у малышей в первые три года жизни (2/3 всех случаев), с пиком заболеваемости в возрасте 1–2 лет. У новорожденных и детей старше 5 лет заболевание встречается крайне редко.

В мире это заболевание диагностируется примерно у одного ребенка на миллион детей в год. У мальчиков заболевание встречается в 1,5–2 раза чаще, чем у девочек.

Симптомы гепатобластомы у детей

Ранние симптомы гепатобластомы у детей могут быть неспецифическими и напоминать другие, более распространенные заболевания. Из-за этого диагноз часто ставится несвоевременно. Поэтому очень важно, чтобы родители и педиатры были внимательны и не пропускали тревожные сигналы.

Наиболее типичным признаком заболевания является безболезненное увеличение и асимметрия живота за счет растущего опухолевого узла в печени. Вначале живот может быть просто округлым, но затем появляется видимая и пальпируемая опухоль в правом подреберье.

Другие характерные симптомы:

• снижение аппетита, тошнота, рвота;
• дискомфорт и тупые боли в животе;
• повышенная утомляемость, слабость, бледность;
• потеря веса на фоне увеличения живота;
• желтушность кожи и склер (при сдавлении желчных протоков);
• лихорадка (при некрозе опухоли);
• увеличение печени и селезенки;
• кровотечение из опухоли (редко).

У 10 % детей гепатобластома протекает бессимптомно и выявляется случайно при УЗИ. В 5 % случаев заболевание дебютирует с метастазов в легкие.

Причины развития гепатобластомы у детей

Точные причины и механизмы развития гепатобластомы у детей до конца не установлены. Как и при других онкологических заболеваниях, имеет место комплексное взаимодействие генетических нарушений и факторов внешней среды.

На сегодняшний день врачи-онкологи выделяют следующие факторы риска развития гепатобластомы у маленьких пациентов:

• врожденные аномалии развития: гемигипертрофия, синдромы Беквита-Видемана и Симпсона-Голаби-Бемеля;
• недостаточный вес при рождении (менее 1500 грамм): недоношенные дети с экстремально низкой массой тела имеют в 10–20 раз больший риск опухолей печени;
• семейная предрасположенность;
• влияние химических канцерогенов: пестицидов, солей тяжелых металлов, курения и алкоголя во время беременности.

Патогенез

В основе развития гепатобластомы у детей лежит злокачественная трансформация эмбриональных клеток печени – гепатобластов. В норме эти клетки есть только у плода и должны полностью исчезнуть к моменту рождения, заменяясь зрелыми гепатоцитами.

Но под влиянием генетических и внешних факторов в гепатобластах происходят мутации, которые приводят к их бесконтрольному делению и формированию опухолевого узла. Ключевым моментом является активация протоонкогенов (генов, стимулирующих деление клеток) и инактивация генов-супрессоров опухолевого роста.

Опухоль при гепатобластоме может быть одиночной или многоузловой, поражающей одну или обе доли печени. Характерно быстрое прогрессирование новообразования с инвазией в окружающие ткани и сосуды печени.

Критическими моментами в развитии патологии являются:

• прорастание опухоли через капсулу печени;
• инвазия в печеночные и нижнюю полую вены;
• метастазирование в регионарные лимфоузлы;
• гематогенное метастазирование в легкие и кости.

Без должного лечения гепатобластома будет продолжать расти, что в итоге приведет к развитию печеночной недостаточности, кровотечениям и распространению опухоли по организму.

Классификация и стадии гепатобластомы

Для определения тактики лечения и прогноза важно правильно классифицировать гепатобластому по гистологическому строению и распространенности опухолевого процесса.

По гистологическому строению различают следующие типы патологии:

• эпителиальный тип (60–70 %): дополнительно подразделяется на фетальный, эмбриональный и макротрабекулярный подтип;
• смешанный эпителиально-мезенхимальный тип (20–25 %);
• недифференцированный (анапластический) тип (5–10 %).

Фетальный подтип эпителиальной гепатобластомы наиболее благоприятен в плане прогноза, тогда как анапластический тип характеризуется агрессивным течением и худшим ответом на химиотерапию.

Для определения распространенности гепатобластомы используется система стадирования PRETEXT (до предоперационной химиотерапии):

• стадия I: поражен только один сектор печени из четырех, нет вовлечения соседних структур;
• стадия II: вовлечены два смежных сектора печени или два несмежных сектора без повреждения крупных печеночных вен;
• стадия III: опухоль вовлекает три сектора печени или два несмежных сектора, а также крупные печеночные вены;
• стадия IV: поражены все четыре сектора печени или любое количество секторов, плюс имеются отдаленные метастазы.

От 60 до 70 % случаев гепатобластомы выявляются на III–IV стадиях, что требует комплексного агрессивного лечения.

Осложнения

Гепатобластома характеризуется быстрым агрессивным ростом и склонностью к раннему метастазированию. Это определяет спектр потенциальных осложнений, которые могут угрожать жизни ребенка.

Основные последствия болезни:

• синдром сдавления нижней полой вены: нарушение оттока крови от нижней части тела с отеками, асцитом, одышкой;
• механическая желтуха: сдавление желчных протоков растущей опухолью с развитием желтухи, кожного зуда;
• печеночная недостаточность: нарушение синтетической и детоксикационной функции печени вплоть до комы;
• разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением: острая анемия, нестабильность гемодинамики, шок;
• патологические переломы костей: при метастатическом поражении костей с остеолизом;
• легочная недостаточность: при массивном метастатическом поражении легких.

Когда обращаться к врачу

При появлении любых настораживающих симптомов у ребенка раннего возраста необходимо срочно обратиться к педиатру. Особого внимания требуют следующие проявления:

• увеличение живота, особенно асимметричное;
• пальпируемое образование в животе;
• желтушность кожи и склер;
• немотивированная слабость, утомляемость, бледность;
• снижение аппетита, тошнота, рвота;
• боли в животе;
• лихорадка неясного генеза.

При выявлении любого из этих симптомов педиатр должен в первую очередь исключить объемное образование брюшной полости, в том числе гепатобластому.

Не стоит надеяться, что подобные проявления пройдут сами, и заниматься самолечением. Раннее начало терапии – залог успешного излечения ребенка. Только опытный врач-онколог может провести полноценное обследование и назначить эффективное лечение.

Диагностика гепатобластомы у детей

Диагностика гепатобластомы у детей проводится в специализированном онкологическом стационаре и включает в себя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Ключевые этапы обследования:

• Тщательный сбор врачом-онкологом анамнеза и физикальный осмотр ребенка. Особое внимание уделяется пальпации живота и печени.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – скрининговый метод, позволяющий выявить опухоль печени, оценить ее размеры, структуру, связь с сосудами.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости с контрастированием – уточняющие методы, необходимые для визуализации всей опухоли, определения ее распространенности, вовлечения сосудов, оценки операбельности.
• Биопсия опухоли – позволяет верифицировать гепатобластому и определить ее гистологический тип. Выполняется пункционно под контролем УЗИ или путем открытой операции.
• Общий и биохимический анализ крови – для оценки функции печени, признаков холестаза, анемии, воспаления.
• Анализ крови на альфа-фетопротеин (АФП) – ключевой онкомаркер гепатобластомы. Повышен у 90 % детей. Его уровень коррелирует со стадией опухоли и служит для контроля эффективности лечения.
• Рентгенография или компьютерная томография грудной клетки – для выявления метастазов в легкие.

На основании комплексного обследования онколог ставит окончательный диагноз, определяет стадию заболевания и планирует терапевтическую программу для каждого конкретного ребенка.

Лечение гепатобластомы у детей

Лечение гепатобластомы у детей – сложный многоэтапный процесс, требующий участия целой команды специалистов: детского онколога, хирурга, химиотерапевта, радиолога, трансплантолога. Оно должно проводиться только в условиях специализированной клиники.

Основные методы лечения гепатобластомы:

• Предоперационная химиотерапия – проводится всем детям (кроме стадии I) для уменьшения опухоли и повышения ее операбельности. Обычно включает 2–4 курса по схеме PLADO (цисплатин + доксорубицин).
• Радикальная операция – удаление всей опухолевой ткани в пределах здоровых тканей. При поражении одной доли выполняется гемигепатэктомия, при больших опухолях – расширенная резекция печени.
• Трансплантация печени – показана при невозможности выполнения радикальной резекции, циррозе, тотальном поражении печени.
• Послеоперационная химиотерапия – для закрепления эффекта и профилактики рецидива. Проводится всем детям в течение 4–12 месяцев по схемам PLADO, C5V (цисплатин, винкристин, 5-фторурацил).
• Лучевая терапия – применяется редко при нерадикальных операциях или отказе от хирургического лечения. Проводится на область печени в дозе 20–30 Гр.

Результаты лечения гепатобластомы у детей напрямую зависят от своевременной диагностики и адекватности терапии. При стадиях I–II удается добиться выздоровления у 90–95 % детей, при III стадии – у 70–80 %, при IV стадии – у 25–50 %.

Реабилитация

Реабилитация – важнейший этап в ведении детей, перенесших лечение гепатобластомы. Ее цель – восстановление функций органов и систем, нарушенных в результате заболевания и агрессивной терапии, а также социальная и психологическая адаптация ребенка.

Реабилитация должна начинаться сразу после завершения основного лечения и проводиться мультидисциплинарной командой специалистов:

• Детский онколог осуществляет регулярное наблюдение для раннего выявления рецидива. В первые два года осмотры проводятся каждые три месяца с УЗИ, КТ, АФП. Затем интервалы увеличиваются.
• Гастроэнтеролог и гепатолог курируют восстановление функций печени, назначают гепатопротекторы, ферменты, диету.
• Педиатр и узкие специалисты наблюдают ребенка по основным системам органов, корректируют выявленные нарушения.
• Реабилитолог составляет индивидуальную программу с включением ЛФК, массажа, физиотерапии, психологической коррекции.
• Психолог оказывает психологическую поддержку ребенку и семье, помогает справиться с эмоциональными последствиями болезни.

Большинство детей, излеченных от гепатобластомы, в дальнейшем нормально растут и развиваются, ведут полноценную жизнь. Но они нуждаются в длительном (минимум 5 лет) регулярном наблюдении для контроля отдаленных последствий заболевания и лечения.

Профилактика

Первичной профилактики гепатобластомы, то есть способов полностью предотвратить ее развитие, на сегодняшний день не существует. Это связано с недостаточной изученностью причин и механизмов заболевания.

Тем не менее, педиатры и детские онкологи дают некоторые рекомендации, способные если не предупредить, то хотя бы не упустить ранние стадии патологии:

• Регулярные профилактические осмотры у педиатра всех детей первых трех лет жизни с обязательной пальпацией живота.
• Активное выявление групп риска (недоношенные, с низкой массой тела, с врожденными аномалиями) и их целенаправленный скрининг методом УЗИ.
• Повышение онкологической настороженности педиатров и родителей в отношении опухолей печени.
• Пропаганда здорового образа жизни будущих матерей, отказ от курения, алкоголя, наркотиков во время беременности.

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов после проведенного лечения, осуществляется через регулярную диспансеризацию детей в условиях онкологического центра.

Литература:

1. Щеголев А. И., Туманова У. Н. Факторы риска и морфологическая характеристика гепатобластомы // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2021. – № 1. – С. 24–29.
2. Янг Т. Систематический обзор хирургического лечения гепатобластомы с помощью тотальной гепатэктомии или трансплантации печени // Журнал клинической и трансляционной гепатологии. – 2019. – V. 7. – N. 3. – P. 283–288.
3. Под ред. Пахомовской Н. Л. Болезни печени у детей. - М.: МЕДпресс-информ, 2019. – 328 с.
4. Под ред. Алиева М. Д., Полякова В. Г., Менткевича Г. Л., Маяковой С. А. Детская онкология: национальное руководство. – М.: Практическая медицина, 2017. – 684 с.