Аппендикулярный перитонит у детей

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Перитонит у детей, обусловленный воспалением аппендикса, представляет собой одно из наиболее распространенных осложнений. У детей старшего школьного возраста его частота составляет 6-20% случаев аппендицита, а у детей младшего и дошкольного возраста риск возникновения достигает 50%.

Когда хирургическая проблема сочетается с выраженным интоксикационным состоянием, это усугубляет ход заболевания, требуя комплексного и незамедлительного лечения. Поэтому перитонит остается серьезной проблемой в педиатрической хирургии.

Что такое аппендикулярный перитонит у детей?

Перитонит у детей – это состояние, при котором внутренняя оболочка живота воспалена, что может быть следствием аппендицита. Если лечение не начать своевременно и не учесть особенности детского организма, инфекция может быстро распространиться.

Классификация аппендикулярного перитонита у детей до сих пор остается предметом научных дебатов.

В зависимости от клинического течения выделяются 3 этапа развития заболевания:

1. реактивный период (первые 24 часа),
2. токсическая фаза (1-3 суток),
3. терминальная стадия (более 3 суток).

С точки зрения патоморфологии, воспаление брюшины подразделяется на следующие типы:

1. Диффузная форма. Характеризуются наличием некапсулированного гнойного выпота в брюшной полости. Гной может быть ограниченным, затрагивая до 3 анатомических зон, или разлитым, охватывающим все отделы живота.
2. Абсцедирующие формы. Воспалительный экссудат четко отделен от непораженных областей брюшной полости.

Этот тип перитонита имеет 3 подвида:

• периаппендикулярный абсцесс – наиболее благоприятная форма, когда гной локализуется только вокруг аппендикса, он ограничен за счет образования рубцов и спаек;
• сочетанный перитонит – серьезное осложнение, характеризующееся наличием абсцесса вокруг аппендикса и свободного гноя в брюшной полости;
• тотальный абсцедирующий перитонит – редкая форма, где образуется множество изолированных абсцессов при распространении свободного гнойного экссудата.

Причины аппендикулярного перитонита у детей

Патогенез аппендикулярного перитонита обусловлен теми же микроорганизмами, что и острый аппендицит. В большинстве случаев в этом процессе основную роль играет кишечная палочка, однако время от времени также могут встречаться и другие бактерии, такие как клебсиеллы, стафилококки и стрептококки. При сильном воспалительном процессе могут активизироваться и анаэробные микроорганизмы. У детей случаи перитонита встречаются чаще, чем у взрослых, что обусловлено несколькими факторами:

1. Склонность к распространению инфекции по брюшной полости обусловлена недоразвитием сальника и несовершенством иммунной системы. У детей аппендицит чаще протекает в тяжелой форме, поэтому даже небольшая задержка в постановке диагноза может привести к осложнениям.
2. Высокий уровень отравления. У детей поверхность брюшной полости пропорционально больше по сравнению с взрослыми, а их брюшина способна быстро поглощать различные вещества. Это ускоряет процесс проникновения токсинов в кровь и развитие общего воспаления.
3. Необычное проявление аппендицита. У детей часто наблюдаются необычные симптомы и распределение болей при аппендиците, что затрудняет постановку правильного диагноза. Атипичные сценарии особенно характерны для самых маленьких детей, у которых отсутствуют четкие жалобы и данные об анамнезе, что усложняет своевременную диагностику.

Симптомы аппендикулярного перитонита у детей

Одним из главных признаков перитонита после аппендицита у детей является острая боль в животе.

Отличительной чертой у детей может быть сложность указания на точное место боли и ее распространение, что отличается от симптомов у взрослых. Поэтому характер боли не всегда помогает в точной диагностике. При развитии перитонита у детей симптомы становятся невыносимыми, вызывая у ребенка постоянные крики и слезы, он может скручиваться от боли.

Во время осмотра малыша родители могут заметить, что его живот значительно увеличился в объеме, и любое прикосновение вызывает усиливающуюся боль и беспокойство. При перитоните могут возникать рвота, болезненные походы в туалет, жидкий стул. Уменьшается частота и объем мочеиспускания, могут возникнуть нарушения этого процесса. Ребенок утрачивает аппетит и жажду, становится безучастным и апатичным.

При аппендикулярном перитоните общее состояние пациента значительно ухудшается. Лицо становится бледным или приобретает мраморный оттенок, на языке образуется серый налет, глаза выглядят вялыми. Температура тела повышается, появляются нарушения сердечного ритма, дыхание становится поверхностным и нерегулярным. Пульс не соответствует температуре тела, что свидетельствует о развитии коллапса.

Диагностика аппендикулярного перитонита у детей

При выявлении признаков перитонита необходима немедленная госпитализация и консультация специалиста по детской хирургии. При осмотре обращается внимание на признаки раздражения брюшины, производится анализ соотношения температуры тела, пульса и дыхания. Инструментальные и лабораторные исследования проводятся незамедлительно для точного постановления диагноза. При диагностике перитонита у детей заболевания учитываются результаты следующих обследований:

1. При выполнении ультразвукового сканирования брюшной полости аппендикулярный абсцесс обнаруживается благодаря наличию отрицательной эхогенной полости в месте, где обычно располагается аппендикс. Появление жидкости вокруг этой области указывает на развитие свободного перитонита. В случае распространенного воспаления брюшины экссудат можно заметить в боковых каналах между петлями кишечника и в малом тазу.
2. При проведении обзорной рентгенографии могут быть выявлены признаки свободной жидкости в брюшной полости и неспецифические признаки воспаления в правой подвздошной области. При дальнейшем прогрессировании перитонита могут проявиться «арки» и «чаши Клойбера», свидетельствующие о возможной кишечной непроходимости.
3. Результаты анализов крови играют важную диагностическую роль: повышенное количество лейкоцитов, нейтрофилез, увеличение показателей скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка. Биохимический анализ может выявить дисбаланс электролитов, повышение азотистых метаболитов и активность печеночных ферментов. В связи с возможным риском развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания рекомендуется проведение коагулограммы.

Дифференциальная диагностика

Необходимо провести различие между аппендикулярным перитонитом и псевдоперитонеальным синдромом.

Псевдоперитонеальный синдром или «ложный острый живот» может быть вызван различными причинами, не связанными с воспалением аппендикса. Это могут быть серьезные случаи пищевого отравления, интоксикации промышленными веществами, поражения почек (например, острый пиелонефрит, почечная колика), а также острые заболевания желудочно-кишечного тракта (например, гастрит, мезаденит).

У девочек важно исключить аднексит, который является воспалением яичников и маточных труб. У подростков также возможна внематочная беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и развивается вне матки.

Лечение аппендикулярного перитонита у детей

При развитии воспаления перитонеума, оперативные меры становятся важным шагом. Хирургическое вмешательство требуется незамедлительно после госпитализации пациента и проведения необходимой диагностики, которая может занимать некоторое время.

Перед началом операции осуществляется тщательная подготовка, включая консультацию с анестезиологом у детей, применение премедикации и интенсивную инфузионную терапию для коррекции общего состояния организма.

Основная цель лечения перитонита у детей - это удаление источника инфекции. Поэтому для всех детей рекомендуется аппендэктомия и санация брюшной полости. Предпочтительным методом является лапароскопия (минимально инвазивная хирургия). Этот подход позволяет сократить травматизацию тканей, ускорить процесс восстановления, снизить интенсивность послеоперационной боли и риск осложнений. Если есть противопоказания к лапароскопии, используется классическая лапаротомия ( с рассечением передней стенки живота).

Лечение после аппендикулярного перитонита у детей включает в себя разнообразные методы консервативной терапии. Основу фармакотерапии составляют антибиотики, активные против широкого спектра микроорганизмов, ответственных за инфекцию. Рекомендуется пошаговое введение препаратов, начиная с инъекций и переходя на пероральные формы. Противомикробную терапию дополняют следующие методы:

1. Детоксикация. Применение солевых и коллоидных растворов помогает очистить кровь от токсинов и восстановить баланс жидкостей и солей. При необходимости могут использоваться методы экстракорпоральной детоксикации.
2. Обезболивание. Первоначальным этапом для смягчения боли является применение нестероидных противовоспалительных препаратов в виде инъекций. В случае недостаточного эффекта могут применяться краткосрочные курсы опиоидных анальгетиков и местных анестетиков.
3. Метаболическая коррекция. Препараты, содержащие витамины, антиоксиданты и аминокислоты, способствуют быстрому восстановлению после операции, улучшают обмен веществ и клеточные процессы.
4. Профилактика спаек. При образовании спайков и кишечной непроходимости используются ферментные препараты для местного воздействия с использованием методов, таких как электрофорез или фонофорез.
5. Поддерживающая терапия питания. В первые дни после операции применяется комбинированное питание через вену и желудочный зонд с использованием специальных смесей. По мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта пациенты переводятся на обычное питание через желудочный зонд.

Осложнения

Если лечение аппендикулярного перитонита у детей не начинается вовремя или проводится неправильно, могут возникнуть серьезные проблемы, такие как развитие сепсиса и органной недостаточности. В крайне редких случаях, это может привести к критическому состоянию. Даже после успешной операции, есть риск внутрибрюшных осложнений, который наблюдается в 5,5-30% случаев. Это могут быть послеоперационные синдромы, спайки в кишечнике, образование инфильтратов в брюшной полости. Другими возможными осложнениями перитонита у детей являются гнойное заражение раны и недостатки в швах.

Профилактика

Поскольку аппендикулярный перитонит является осложнением аппендицита, основное внимание в профилактике уделяется ранней диагностике и своевременному лечению аппендицита у детей.

Общий вывод

Аппендикулярный перитонит – это серьезное осложнение острого аппендицита, которое требует немедленного вмешательства. Без своевременного лечения могут возникнуть серьезные проблемы, включая сепсис и полиорганную недостаточность.

Если у ребенка есть признаки аппендикулярного перитонита, важно обратиться за профессиональной помощью. Медицинский центр «XXI век» готов предоставить квалифицированную консультацию и лечение. Специалисты центра обеспечивают неотложную помощь и эффективную терапию, чтобы минимизировать риски и обеспечить быстрое восстановление.

Список литературы:

1. Аппендикулярный перитонит у детей: эффективная хирургическая тактика и интенсивная терапия/ О.В. Карасева, К.Е. Уткина, А.Л. Горелик, А.В. Тимофеева// Детская хирургия. – 2020. – №2.
2. Патогенез и классификация распространенного перитонита/ А.Р. Сараев, Ш.К. Назаров// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2019. – №12.
3. Неотложная абдоминальная хирургия детского возраста/ под ред. В.В. Подкаменева. – 2018.
4. К лечению аппендикулярного перитонита у детей/ А.А. Слепцов и соавт.// Детская хирургия. – 2017. – №16.