Артроскопия как метод оперативного лечения последствий травм и заболеваний коленного сустава

Шулепов Дмитрий Александрович

Травматолог-ортопед

25 мая 2020

Артроскопия – это методика хирургического лечения крупных суставов конечностей. Операция подразумевает выполнение различных манипуляций и приемов под контролем эндовидеохирургической аппаратуры. Артроскопические вмешательства осуществляются через несколько небольших разрезов или проколов при помощи специализированного набора инструментов.

Артроскопическая хирургия обладает рядом неоспоримых достоинств и преимуществ по сравнению с открытыми операциями: 

• Малоинвазивность и малотравматичность
• Сокращение реабилитационного периода после операции
• Детальная визуализация анатомических структур и ориентиров и вследствие этого более точное выполнение хирургических манипуляций
• Минимальные и незаметные разрезы
• Возможность выполнения большинства операций в амбулаторном режиме без необходимости нахождения пациента в стационаре (хирургия одного дня)
• Высокие функциональные результаты оперативного лечения

Большой спектр патологий и травм коленного сустава поддается артроскопическому оперативному лечению:

• Травматические повреждения
  - Повреждения связочного аппарата (повреждения крестообразные и коллатеральные связки, медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) при вывихах надколенника, «заднелатерального угла» и т. д.)
  - Повреждения менисков
  - Повреждения хряща и остеохондральные повреждения 
• Заболевания (синовиты, рассекающий остеохондрит, хондроматоз и др.)
• Дегенеративные изменения (остеоартроз и сопутствующие повреждения менисков, хряща, синовиальной оболочки)

Повреждения менисков

Мениски – это хрящевые диски, которые расположены между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Они имеют форму полулуний и обеспечивают ряд функций, необходимых для правильной работы сустава. 

К основным функциям менисков относятся:

• адаптация суставных поверхностей коленного сустава, равномерное распределение нагрузки на конечность;
• демпфирование и частичное погашение нагрузок, т. е. защита суставной поверхности;
• дополнительное обеспечение устойчивости сустава, наряду с капсульно-связочным аппаратом, особенно в переднезаднем направлении;
• обеспечение «смазывания» при движениях элементов сустава за счет перераспределения суставной жидкости.

Причины, приводящие к повреждению менисков, могут быть различными.

Наиболее распространены травмы, связанные с резким вывихом голени относительно бедра или разгибанием в коленном суставе. 

У пациентов старше среднего возраста нередко встречается дегенеративное повреждение ткани мениска. Оно происходит без видимого травматического фактора: часто пациент не может связать появление болей ни с каким видом предшествующей физической активности или травмы. 

К основным причинам возникновения дегенеративного повреждения менисков следует отнести: 

• Продолжительное положение «на корточках», часто с последующим резким разгибанием коленей. Характерно для некоторого ряда профессий, связанных с длительным вынужденным пребыванием в таком положении.
• Приседания с утяжелением, глубокие приседы со штангой. Эти нагрузки являются крайне травматичными для коленного сустава, а накопившиеся «микротравмы» в задних отделах мениска приводят в результате к его полноценному разрыву.
• Беговые нагрузки, прежде всего бег в плохой обуви, по жесткой поверхности (асфальт) и/или без предварительной подготовки.
• Профессиональные тяжелые нагрузки, свойственные сборщикам мебели, работникам шиномонтажа, кровельщикам и т. п.
• ОСТЕОАРТРОЗ – заболевание, приводящее к износу суставного хряща и менисков.
• Хроническая нестабильность – длительное отсутствие лечения повреждения связок коленного сустава.

Истинное повреждение или разрыв характеризуется формированием нестабильного фрагмента мениска, который играет роль механического раздражающего фактора. Это приводит к возникновению болевого синдрома и нарушению биомеханики коленного сустава.

Наиболее часто повреждается медиальный (внутренний) мениск (более 70% случаев), реже – латеральный. 

К чему же приводит такое повреждение? 

• Развитие хронического болевого синдрома различной степени интенсивности.
• Возникновение вторичного синовита.
• Повреждение хрящевого покрова нестабильным фрагментом с последующим формированием остеоартроза.
• Снижение функциональных возможностей и качества жизни пациента.

Диагноз «повреждение/разрыв мениска» ставится на основании анамнеза, клинической картины и физикального осмотра пациента и обязательно подтверждается результатами выполнения магнитно-резонансной томографии коленного сустава (МРТ).

Консервативное лечение повреждения мениска является малоэффективным и в конечном итоге приводит к формированию остеоартроза коленного сустава. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения данной патологии является выполнение артроскопической операции.

Принципиально возможны два хирургических решения:

1. Шов мениска. Выполняется только в случае острой травмы (не более 2–3 недель) в случае возникновения разрыва в паракапсулярной (кровоснабжаемой) зоне мениска. Такая операция предполагает иммобилизацию коленного сустава и ходьбу на костылях без опоры на оперированную конечность на протяжении нескольких недель. Возврат к спорту возможен не ранее чем через 4 месяца.
2. Секторальная или краевая резекция поврежденного фрагмента мениска. Это наиболее часто выполняемая операция. Она позволяет пациенту встать на ноги уже через несколько часов после хирургического вмешательства, а через 4 недели вернуться к спортивным физическим нагрузкам. После снятия швов пациенту назначается курс реабилитационного лечения (ЛФК, ФТЛ) и поддерживающая терапия, направленная на поддержание эластических свойств хряща (хондропротекторы, внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты).

Рис.1. Артроскопическая картина целого, неповрежденного мениска.

Рис. 2. Артроскопическая картина разрыва мениска.

Рис. 3. Артроскопическая картина после резекции поврежденной части мениска.