Вывих надколенника – довольно распространенная травма коленного сустава, которая может произойти как у спортсменов, так и у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Резкая боль, отек, ограничение движений в колене – типичные признаки повреждения, знакомые многим пациентам. Очень важно своевременно диагностировать вывих надколенника и назначить правильное лечение, чтобы избежать серьезных осложнений и быстрее вернуться к привычной жизни.
Вывих надколенника (код по МКБ-10: S83.0) – это травматическое смещение коленной чашечки относительно его нормального анатомического положения. Надколенник – это крупная округлая кость, расположенная в передней части коленного сустава. В норме он плотно фиксирован связками и располагается строго по центру между мыщелками бедренной кости (в межмыщелковой борозде).
При вывихе, в результате травмы или врожденной патологии, надколенник частично или полностью выскальзывает из межмыщелкового углубления, смещаясь кнаружи. Повреждение сопровождается растяжением, надрывом или полным разрывом удерживающих связок, ушибом хряща на задней поверхности надколенника и мыщелке бедра. По данным статистики, вывихи коленной чашечки составляют около 2–3 % от всех вывихов крупных суставов и встречаются преимущественно у молодых активных людей.
Клиническая картина вывиха коленной чашечки достаточно яркая и включает в себя следующие характерные симптомы:
Травматологи-ортопеды выделяют ряд факторов и состояний, которые могут спровоцировать вывих коленной чашечки:
Типичный вывих надколенника происходит в латеральном направлении (кнаружи). Это объясняется особенностью анатомии и биомеханики коленного сустава. Наружная поверхность латерального мыщелка бедренной кости более пологая, чем внутренняя поверхность медиального. Кроме того, вектор тяги латеральной головки четырехглавой мышцы направлен несколько кнаружи.
В момент травмы, под действием удара или резкого сокращения мышц, надколенник с силой выталкивается из межмыщелковой борозды, преодолевая сопротивление медиальной удерживающей связки. При этом происходит травматическое растяжение и частичный или полный разрыв медиальной поддерживающей связки (MPFL). В некоторых случаях края надколенника могут рвать волокна медиальной широкой мышцы бедра.
В результате боковой дислокации задняя суставная поверхность надколенника с силой ударяется о наружную поверхность латерального мыщелка бедра. Это вызывает их ушиб (контузию), кровоизлияние и отек параартикулярных мягких тканей. Острый край надколенника своей гранью с силой скользит по суставному хрящу мыщелка, оставляя на нем характерный дефект по типу «киля лодки».
При истинном полном вывихе надколенник застревает и фиксируется в латеральном положении мощным спазмом боковой широкой мышцы. Иногда в момент травмы повреждаются и другие структуры коленного сустава – мениски, крестообразные и коллатеральные связки, суставной хрящ мыщелков бедра и большеберцовой кости.
По клиническому течению выделяют следующие формы вывиха надколенника:
В зависимости от происхождения выделяют травматические и врожденные вывихи надколенника. Последние встречаются крайне редко и обусловлены недостаточным развитием соединительных тканей коленного сустава.
В зависимости от направления смещения чашечки выделяют следующие виды патологии:
Классификация травмы по степени тяжести:
Вывихи коленной чашечки относятся к внутрисуставным повреждениям и могут приводить к различным негативным последствиям со стороны коленного сустава:
При любом подозрении на вывих надколенника необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью в травмпункт или к врачу травматологу-ортопеду. Не стоит пытаться самостоятельно вправлять вывих, так как это может усугубить повреждение. Затягивание обращения к врачу чревато развитием серьезных осложнений в будущем.
Первая помощь при вывихе надколенника заключается в обездвиживании и иммобилизации коленного сустава в положении небольшого сгибания с помощью шины или плотной повязки, местном применении холода на область колена для уменьшения отека и боли. При выраженном болевом синдроме рекомендуется принять обезболивающий препарат.
Экстренное обращение к травматологунеобходимо при наличии следующих симптомов:
Диагностика вывиха надколенника начинается с визита к врачу-травматологу и обычно не вызывает затруднений. Врач собирает анамнез: расспрашивает пациента об обстоятельствах, механизме и давности травмы, уточняет наличие предшествующих эпизодов нестабильности или вывихов коленной чашечки.
Затем травматолог проводит тщательный клинический осмотр поврежденного коленного сустава. Обращает внимание на визуальные признаки травмы – деформацию контура, латеральное смещение надколенника, отек и гемартроз. Врач пальпирует коленную чашечку, оценивая степень ее смещаемости, проверяет объем активных и пассивных движений в суставе. Для подтверждения вывиха используется специальный тест – симптом баллотирования надколенника.
Из инструментальных методов первой линии применяется рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах при вывихе надколенника определяется его смещение кнаружи, латеральнее мыщелков бедра, иногда с признаками отрыва костных фрагментов в местах прикрепления связок и сухожилий.
Однако стандартная рентгенография не позволяет визуализировать повреждения мягкотканных структур – связок, сухожилий, менисков. Для их диагностики используют более чувствительные методы:
По результатам клинического осмотра и инструментального обследования травматолог определяет наличие и степень тяжести вывиха надколенника, а также сопутствующих внутрисуставных повреждений.
Тактику лечения вывиха коленной чашечки определяет травматолог-ортопед в зависимости от характера травмы, степени смещения, наличия сопутствующих внутрисуставных повреждений, возраста и уровня активности пациента.
Первым и самым важным этапом терапии острого вывиха надколенника является его ручное закрытое вправление. Процедуру проводит травматолог, обычно под местной анестезией. Нога пациента свешивается с края кушетки под углом сгибания в колене около 20 °. Врач одной рукой фиксирует нижнюю треть бедра, другой рукой захватывает надколенник и плавно смещает его в медиальном направлении до характерного щелчка, знаменующего вправление. После вправления боль стихает, а объем движений в суставе увеличивается.
Следующий шаг – иммобилизация коленного сустава для профилактики повторного вывиха. Для этого используют гипсовую лонгету от верхней трети бедра до верхней трети голени, которую накладывают на 4–6 недель. Альтернативой гипсу служат функциональные ортезы на коленный сустав, ограничивающие боковые смещения надколенника.
В острый период после травмы дополнительно назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и миорелаксанты для купирования боли, отека и рефлекторного спазма мышц.
При рецидивирующих вывихах показано хирургическое лечение. Современным стандартом операции при нестабильности коленной чашечки является пластика (реконструкция) медиальной поддерживающей связки. Наиболее популярна методика с использованием сухожилия длинной приводящей мышцы бедра в качестве аутотрансплантата.
Операция восстанавливает анатомию и стабильность медиальных удерживателей надколенника, предотвращает его повторное смещение кнаружи. В большинстве случаев пластику дополняют корригирующей остеотомией бугристости большеберцовой кости – для устранения латерального наклона надколенника и высокого стояния бугристости.
После операции накладывается гипсовая повязка или фиксирующий ортез на 4–6 недель. В дальнейшем требуется длительная реабилитация по индивидуальной программе под контролем врача ЛФК. На восстановление нормальной функции коленного сустава после оперативного вмешательства уходит от 3 до 6 месяцев.
Реабилитация после консервативного лечения вывиха надколенника начинается сразу после его вправления и иммобилизации коленного сустава. В среднем, восстановительный период длится 2–3 месяца и преследует следующие цели:
Основные компоненты программы реабилитации:
После реконструктивных операций по поводу привычного вывиха надколенника реабилитация более длительная и щадящая. Первые 4–6 недель конечность фиксируют в ортезе, изометрические упражнения начинают с 3 недели, динамические – с 6 недели. Полное восстановление функции коленного сустава происходит через 4–6 месяцев после операции.
Для профилактики первичного и повторного вывиха надколенника рекомендуются следующие меры:
Литература:
Основные отдаленные осложнения вывиха надколенника без адекватного лечения – хроническая нестабильность коленного сустава и привычный вывих надколенника, требующий операции. Также высок риск развития хондромаляции (дистрофии) хряща надколенника и мыщелков бедра с исходом в артроз коленного сустава, сопровождающийся стойкими болями и контрактурой.
В первые дни после вправления вывиха не рекомендуется туго бинтовать коленный сустав из-за нарастающего отека и гемартроза. Оптимальным методом фиксации служит гипсовая лонгета или ортез. После уменьшения отечности, на этапе реабилитации допустимо ношение эластичных компрессионных бандажей и наколенников с силиконовыми вкладками вокруг коленной чашечки – для дополнительной стабилизации.
Сроки реабилитации и возвращения к привычной активности во многом зависят от тяжести травмы, выраженности внутрисуставных повреждений, возраста пациента и соблюдения клинических рекомендаций. В среднем, при неосложненном вывихе надколенника и своевременном консервативном лечении полное функциональное восстановление коленного сустава происходит через 2–3 месяца. После реконструктивных операций по поводу привычного вывиха надколенника сроки реабилитации увеличиваются до 4–6 месяцев.
Лица пожилого возраста, пациенты с ожирением, сахарным диабетом, нарушением кровообращения в нижних конечностях восстанавливаются дольше. Курение и низкая физическая активность также замедляют процессы регенерации связок и хряща. И наоборот, молодые люди, спортсмены с хорошей физической формой, отсутствием вредных привычек и сопутствующих хронических заболеваний, как правило, быстрее возвращаются к привычному уровню активности после травмы.
