Вывих надколенника

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Вывих надколенника – довольно распространенная травма коленного сустава, которая может произойти как у спортсменов, так и у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Резкая боль, отек, ограничение движений в колене – типичные признаки повреждения, знакомые многим пациентам. Очень важно своевременно диагностировать вывих надколенника и назначить правильное лечение, чтобы избежать серьезных осложнений и быстрее вернуться к привычной жизни.

Что такое вывих надколенника?

Вывих надколенника (код по МКБ-10: S83.0) – это травматическое смещение коленной чашечки относительно его нормального анатомического положения. Надколенник – это крупная округлая кость, расположенная в передней части коленного сустава. В норме он плотно фиксирован связками и располагается строго по центру между мыщелками бедренной кости (в межмыщелковой борозде).

При вывихе, в результате травмы или врожденной патологии, надколенник частично или полностью выскальзывает из межмыщелкового углубления, смещаясь кнаружи. Повреждение сопровождается растяжением, надрывом или полным разрывом удерживающих связок, ушибом хряща на задней поверхности надколенника и мыщелке бедра. По данным статистики, вывихи коленной чашечки составляют около 2–3 % от всех вывихов крупных суставов и встречаются преимущественно у молодых активных людей.

Симптомы вывиха надколенника

Клиническая картина вывиха коленной чашечки достаточно яркая и включает в себя следующие характерные симптомы:

• Острая боль в области коленного сустава, возникающая в момент травмы. Интенсивность болевого синдрома варьируется от умеренной до нестерпимой, в зависимости от степени смещения и повреждения окружающих тканей. Боль резко усиливается при малейшей попытке согнуть или разогнуть ногу.
• Видимая деформация контура колена – при осмотре поврежденного сустава сразу бросается в глаза изменение его нормальной конфигурации. При ощупывании пальпируется костный выступ с наружной стороны колена.
• Отечность и гемартроз коленного сустава – быстро нарастающий отек мягких тканей вокруг колена, иногда сопровождающийся скоплением крови в его полости (гемартрозом). Кровоизлияние проявляется кровоподтеками, синюшностью кожи.
• Невозможность полноценно опираться на ногу, глубоко приседать, сгибать и разгибать колено. Большинство пациентов вынуждены щадить ногу, хромать, избегать осевых нагрузок на поврежденный сустав из-за резкой боли.
• Ощущение нестабильности коленного сустава, «проваливания» и «подламывания» колена при ходьбе, особенно по лестнице и неровной поверхности. Этот симптом более характерен для застарелых и рецидивирующих вывихов коленной чашечки.
• Болезненный хруст, щелчки, крепитация при движениях. В некоторых случаях пациенты ощущают, как надколенник «выскакивает» из сустава при сгибании и возвращается на место при разгибании ноги.

Причины вывиха надколенника

Травматологи-ортопеды выделяют ряд факторов и состояний, которые могут спровоцировать вывих коленной чашечки:

• Прямая травма коленного сустава – удар, падение на колено, резкое насильственное сгибание голени. Такой механизм повреждения типичен для контактных видов спорта (футбол, бокс), дорожно-транспортных и бытовых происшествий.
• Непрямая травма колена – внезапное форсированное сокращение четырехглавой мышцы бедра при фиксированной стопе. Часто случается при неудачном приземлении после прыжка у спортсменов и танцоров. Мощное сокращение латеральной широкой мышцы буквально «выдергивает» надколенник из сустава.
• Врожденные анатомические особенности коленного сустава – дисплазия, недоразвитие мыщелков бедренной кости и межмыщелковой борозды, слабость и гипермобильность медиальной поддерживающей связки. У таких пациентов смещение коленной чашечки происходит даже при незначительной травме.
• Мышечный дисбаланс – преобладание тонуса и силы латеральной головки четырехглавой мышцы над медиальной, что создает постоянное боковое смещающее усилие на надколенник. Такой дисбаланс развивается при несбалансированных нагрузках в некоторых видах спорта (конькобежный, велоспорт).
• Последствия ранее перенесенных травм и операций на коленном суставе, приводящие к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, растяжению и несостоятельности связочного аппарата.

Патогенез

Типичный вывих надколенника происходит в латеральном направлении (кнаружи). Это объясняется особенностью анатомии и биомеханики коленного сустава. Наружная поверхность латерального мыщелка бедренной кости более пологая, чем внутренняя поверхность медиального. Кроме того, вектор тяги латеральной головки четырехглавой мышцы направлен несколько кнаружи.

В момент травмы, под действием удара или резкого сокращения мышц, надколенник с силой выталкивается из межмыщелковой борозды, преодолевая сопротивление медиальной удерживающей связки. При этом происходит травматическое растяжение и частичный или полный разрыв медиальной поддерживающей связки (MPFL). В некоторых случаях края надколенника могут рвать волокна медиальной широкой мышцы бедра.

В результате боковой дислокации задняя суставная поверхность надколенника с силой ударяется о наружную поверхность латерального мыщелка бедра. Это вызывает их ушиб (контузию), кровоизлияние и отек параартикулярных мягких тканей. Острый край надколенника своей гранью с силой скользит по суставному хрящу мыщелка, оставляя на нем характерный дефект по типу «киля лодки».

При истинном полном вывихе надколенник застревает и фиксируется в латеральном положении мощным спазмом боковой широкой мышцы. Иногда в момент травмы повреждаются и другие структуры коленного сустава – мениски, крестообразные и коллатеральные связки, суставной хрящ мыщелков бедра и большеберцовой кости.

Классификация

По клиническому течению выделяют следующие формы вывиха надколенника:

• Острый – наблюдается впервые, имеет четкую связь с травмой. Характерны типичные острые симптомы – боль, нарушение функции, деформация контура сустава.
• Привычный (хронический, рецидивирующий) – повторное смещение, обусловленное растянутостью медиальных удерживающих структур, возникающее при легкой нагрузке или спонтанно. Для него характерны менее выраженные боль и отек, периодические ощущения нестабильности и «выскакивания» чашечки.
• Застарелый – сохранение полного смещения более трех недель после травмы на фоне несвоевременного обращения к врачу. В таких случаях развивается стойкая контрактура сустава.

В зависимости от происхождения выделяют травматические и врожденные вывихи надколенника. Последние встречаются крайне редко и обусловлены недостаточным развитием соединительных тканей коленного сустава.

В зависимости от направления смещения чашечки выделяют следующие виды патологии:

• боковая (латеральная): надколенник отклоняется в наружную сторону;
• ротационная: надколенная кость разворачивается вокруг вертикальной оси;
• вертикальная: коленная чашечка вклинивается между суставными поверхностями бедра и большеберцовой кости.

Классификация травмы по степени тяжести:

• легкая: пациент чувствует незначительный дискомфорт, редко обращается за помощью к врачу;
• средняя: человек испытывает боль, не может нормально двигаться, походка меняется;
• тяжелая: наблюдается нарушение двигательной функции и полное обездвиживание конечности.

Осложнения

Вывихи коленной чашечки относятся к внутрисуставным повреждениям и могут приводить к различным негативным последствиям со стороны коленного сустава:

• Хондромаляция (дистрофия) суставного хряща надколенника и мыщелков бедренной кости в результате их ушиба и трения. Проявляется болями и хрустом в колене, склонностью к отекам и синовитам.
• Посттравматический деформирующий остеоартроз коленного сустава – закономерное следствие нестабильности и дегенерации суставного хряща. Проявляется прогрессирующими болями и тугоподвижностью в колене, усиливающимися после нагрузок.
• Контрактура (ограничение сгибания и разгибания) коленного сустава – возникает при несвоевременном вправлении и иммобилизации вывиха, а также вторично, на фоне артроза.
• Хроническая нестабильность сустава и болевой синдром – следствие перерастяжения медиальной поддерживающей связки и травматизации хряща. Снижает качество жизни, затрудняет ходьбу по лестницам и неровной местности.

Когда обращаться к врачу?

При любом подозрении на вывих надколенника необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью в травмпункт или к врачу травматологу-ортопеду. Не стоит пытаться самостоятельно вправлять вывих, так как это может усугубить повреждение. Затягивание обращения к врачу чревато развитием серьезных осложнений в будущем.

Первая помощь при вывихе надколенника заключается в обездвиживании и иммобилизации коленного сустава в положении небольшого сгибания с помощью шины или плотной повязки, местном применении холода на область колена для уменьшения отека и боли. При выраженном болевом синдроме рекомендуется принять обезболивающий препарат.

Экстренное обращение к травматологунеобходимо при наличии следующих симптомов:

• сильная боль в колене, невозможность наступить на ногу;
• видимая деформация коленного сустава, смещение надколенника в сторону;
• быстро нарастающий отек и гемартроз области коленного сустава;
• патологическая подвижность надколенника, хруст и крепитация в суставе;
• ограничение или невозможность активного сгибания/разгибания колена.

Диагностика вывиха надколенника

Диагностика вывиха надколенника начинается с визита к врачу-травматологу и обычно не вызывает затруднений. Врач собирает анамнез: расспрашивает пациента об обстоятельствах, механизме и давности травмы, уточняет наличие предшествующих эпизодов нестабильности или вывихов коленной чашечки.

Затем травматолог проводит тщательный клинический осмотр поврежденного коленного сустава. Обращает внимание на визуальные признаки травмы – деформацию контура, латеральное смещение надколенника, отек и гемартроз. Врач пальпирует коленную чашечку, оценивая степень ее смещаемости, проверяет объем активных и пассивных движений в суставе. Для подтверждения вывиха используется специальный тест – симптом баллотирования надколенника.

Из инструментальных методов первой линии применяется рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах при вывихе надколенника определяется его смещение кнаружи, латеральнее мыщелков бедра, иногда с признаками отрыва костных фрагментов в местах прикрепления связок и сухожилий.

Однако стандартная рентгенография не позволяет визуализировать повреждения мягкотканных структур – связок, сухожилий, менисков. Для их диагностики используют более чувствительные методы:

• магнитно-резонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• ультразвуковое исследование.

По результатам клинического осмотра и инструментального обследования травматолог определяет наличие и степень тяжести вывиха надколенника, а также сопутствующих внутрисуставных повреждений.

Лечение вывиха надколенника

Тактику лечения вывиха коленной чашечки определяет травматолог-ортопед в зависимости от характера травмы, степени смещения, наличия сопутствующих внутрисуставных повреждений, возраста и уровня активности пациента.

Первым и самым важным этапом терапии острого вывиха надколенника является его ручное закрытое вправление. Процедуру проводит травматолог, обычно под местной анестезией. Нога пациента свешивается с края кушетки под углом сгибания в колене около 20 °. Врач одной рукой фиксирует нижнюю треть бедра, другой рукой захватывает надколенник и плавно смещает его в медиальном направлении до характерного щелчка, знаменующего вправление. После вправления боль стихает, а объем движений в суставе увеличивается.

Следующий шаг – иммобилизация коленного сустава для профилактики повторного вывиха. Для этого используют гипсовую лонгету от верхней трети бедра до верхней трети голени, которую накладывают на 4–6 недель. Альтернативой гипсу служат функциональные ортезы на коленный сустав, ограничивающие боковые смещения надколенника.

В острый период после травмы дополнительно назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и миорелаксанты для купирования боли, отека и рефлекторного спазма мышц.

При рецидивирующих вывихах показано хирургическое лечение. Современным стандартом операции при нестабильности коленной чашечки является пластика (реконструкция) медиальной поддерживающей связки. Наиболее популярна методика с использованием сухожилия длинной приводящей мышцы бедра в качестве аутотрансплантата.

Операция восстанавливает анатомию и стабильность медиальных удерживателей надколенника, предотвращает его повторное смещение кнаружи. В большинстве случаев пластику дополняют корригирующей остеотомией бугристости большеберцовой кости – для устранения латерального наклона надколенника и высокого стояния бугристости.

После операции накладывается гипсовая повязка или фиксирующий ортез на 4–6 недель. В дальнейшем требуется длительная реабилитация по индивидуальной программе под контролем врача ЛФК. На восстановление нормальной функции коленного сустава после оперативного вмешательства уходит от 3 до 6 месяцев.

Реабилитация

Реабилитация после консервативного лечения вывиха надколенника начинается сразу после его вправления и иммобилизации коленного сустава. В среднем, восстановительный период длится 2–3 месяца и преследует следующие цели:

• уменьшение боли, отека и воспаления;
• профилактика контрактуры и тугоподвижности;
• восстановление объема движений и опороспособности ноги;
• укрепление медиальной головки четырехглавой мышцы бедра;
• улучшение проприоцепции и координации движений в колене;
• возвращение к привычному образу жизни и спортивным нагрузкам.

Основные компоненты программы реабилитации:

• Ношение фиксирующего ортеза или наколенника – для стабилизации надколенника и предотвращения его повторного смещения в первые 4–6 недель после травмы.
• Физиотерапевтические процедуры – магнитотерапия, лазеротерапия, электромиостимуляция четырехглавой мышцы, фонофорез с НПВС. Методики оказывают обезболивающее, противоотечное и противовоспалительное действие, стимулируют восстановление тканей.
• Массаж и мануальные техники (постизометрическая релаксация) мышц бедра и голени – с целью снятия рефлекторного спазма, улучшения лимфо- и кровообращения.

После реконструктивных операций по поводу привычного вывиха надколенника реабилитация более длительная и щадящая. Первые 4–6 недель конечность фиксируют в ортезе, изометрические упражнения начинают с 3 недели, динамические – с 6 недели. Полное восстановление функции коленного сустава происходит через 4–6 месяцев после операции.

Профилактика и рекомендации

Для профилактики первичного и повторного вывиха надколенника рекомендуются следующие меры:

• Регулярные занятия физкультурой, в частности, упражнения на растяжку и укрепление четырехглавой мышцы бедра.
• Ношение защитных наколенников и фиксирующих ортезов при занятии контактными видами спорта, танцами, фитнесом. Особенно это актуально для пациентов с высоким риском вывиха – с дисплазией коленного сустава и гипермобильностью надколенника.
• Исключение резких непроизвольных движений коленного сустава – глубоких приседаний с поворотами и прыжками. Предпочтение низкоударным нагрузкам – плаванию, велосипеду, оздоровительному бегу.
• Своевременное обращение к травматологу при любой травме или дискомфорте в области коленного сустава для ранней диагностики и лечения вывиха надколенника и сопутствующих повреждений.
• Строгое выполнение врачебных рекомендаций в период иммобилизации (ношение ортеза, ограничение нагрузок) и реабилитации (регулярные занятия ЛФК, физиотерапия) после вправления вывиха надколенника.

Литература:

1. Синило М.И. Атлас травматических вывихов, Москва, 2006 г.
2. Под ред. Корнилова Н.В. Травматология и ортопедия, ГЭОТАР-Медиа, 2012 г.
3. Г.П. Котельников. Травматология, Москва, 2009 г.