Ревматическая лихорадка у детей

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Ревматическая лихорадка – серьезное воспалительное заболевание, которое развивается у детей после перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А. Несмотря на значительные успехи в диагностике и терапии патологии, она по-прежнему остается актуальной проблемой педиатрии и детской кардиоревматологии.

В этой статье мы подробно рассмотрим причины, механизмы развития, клинические проявления, подходы к лечению ревматической лихорадки у детей.

Что такое ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка (острая ревматическая лихорадка, код по МКБ-10: I00) – это постинфекционное осложнение, возникающее преимущественно у детей и подростков вследствие нелеченой или недолеченной стрептококковой инфекции глотки (ангины, фарингита).

Патология характеризуется системным воспалительным поражением соединительной ткани с вовлечением сердца, суставов, центральной нервной системы, кожи и подкожной клетчатки.

В основе патогенеза ревматической лихорадки лежит сочетание генетической предрасположенности, инфекционного фактора (бета-гемолитический стрептококк группы А) и нарушений иммунного ответа. Иммунные реакции направлены не только против возбудителя, но и против собственных тканей организма, что связано с явлением молекулярной мимикрии – структурным сходством некоторых стрептококковых антигенов и антигенов человеческого организма.

Примерно у 3 % инфицированных стрептококком детей развивается ревматическая лихорадка. Пик заболеваемости приходится на возраст 5–15 лет, у детей до трех лет и взрослых ревматическая лихорадка встречается редко. При этом девочки и мальчики болеют с одинаковой частотой. Чаще встречается первичная форма болезни, на повторные атаки приходится около трети всех случаев ревматической лихорадки.

В развитых странах, благодаря внедрению современных протоколов антибиотикопрофилактики и лечения стрептококковых инфекций, распространенность патологии снизилась. Однако в развивающихся странах и регионах с низким социально-экономическим уровнем ревматическая лихорадка остается серьезной проблемой здравоохранения.

Симптомы ревматической лихорадки

Клиническая картина ревматической лихорадки отличается значительной вариабельностью как по спектру, так и по выраженности симптомов. Заболевание обычно развивается через 1–5 недель после эпизода острой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей и в начале проявляется интоксикационным синдромом:

• лихорадка 38 °С и выше, часто с ознобами;
• слабость, утомляемость;
• снижение аппетита;
• бледность;
• умеренная тахикардия и одышка.

Эти неспецифические проявления могут предшествовать развитию основных клинических синдромов ревматической лихорадки:

• Кардит (воспаление сердца) – наблюдается у 30–50 % пациентов. Проявляется одышкой, сердцебиением, болями в области сердца, шумами при аускультации. В тяжелых случаях возможно развитие сердечной недостаточности.
• Полиартрит (воспаление нескольких суставов) – встречается в 50–70 % случаев. Характерно асимметричное поражение крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, реже – тазобедренных и плечевых) по типу «летучего» полиартрита – с быстрым вовлечением новых суставов и столь же стремительным обратным развитием. Суставы становятся красными, отечными, горячими и резко болезненными при движениях.
• Хорея (пляска святого Витта) – развивается у 10–15 % детей, обычно через 2–3 месяца от начала ревматической атаки. Характеризуется быстрыми непроизвольными движениями конечностей и мимических мышц лица, мышечной слабостью, нарушениями координации, гиперкинезами (патологическим усилением двигательной активности).
• Кольцевидная эритема (аннулярная) – красные кольцевидные элементы сыпи на теле и проксимальных отделах конечностей, не возвышающиеся над поверхностью кожи. Встречается менее чем у 10 % больных.
• Подкожные ревматические узелки – плотные, подвижные, безболезненные узелки 0,5–2 см в диаметре, обычно располагающиеся в области локтевых и коленных суставов, ахиллова сухожилия. Наблюдаются редко (менее 5 % случаев), обычно сочетаются с тяжелым кардитом.

Клиническая симптоматика ревматической лихорадки может варьировать от легких, «стертых» форм до развернутых вариантов с поражением нескольких систем организма. Характерно волнообразное течение с чередованием периодов обострения и относительного благополучия.

Острая фаза заболевания обычно длится 2–3 месяца с последующим переходом в подострую и хроническую стадии. При адекватном лечении большинство симптомов ревматической лихорадки обратимы, за исключением сформировавшихся клапанных пороков сердца.

Причины ревматической лихорадки

Первичным этиологическим фактором ревматической лихорадки является инфицирование бета-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes). Однако не у каждого ребенка, перенесшего острую стрептококковую инфекцию глотки, развивается это заболевание. Считается, что для реализации подобного осложнения необходимо сочетание трех условий:

• Генетическая предрасположенность – обусловлена определенными вариантами генов главного комплекса гистосовместимости (HLA) и генов, регулирующих иммунный ответ. Наличие случаев ревматической лихорадки у ближайших родственников (родителей, братьев, сестер) повышает риск заболевания в 3–4 раза.
• Инфицирование ревматогенными штаммами стрептококка – они имеют особый набор факторов вирулентности, главным из которых является М-протеин, обладающий выраженной антигенной активностью.
• Нарушения иммунного ответа – характеризуются дисбалансом Т-хелперов 1 и 2 типов, активацией В-лимфоцитов с гиперпродукцией антител (в том числе аутоантител к тканям сердца и суставов), отложением иммунных комплексов в тканях, повышенным синтезом провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей-альфа, интерлейкинов-6, 17).

Кроме того, существуют внешние факторы, повышающие риск развития ревматической лихорадки. К ним относятся:

• скученность, многодетность семьи;
• плохие социально-бытовые условия;
• низкий материальный достаток;
• недостаточное питание;
• частые простудные заболевания;
• хронические очаги инфекции (кариес, тонзиллит, синусит).

Сочетание этих факторов с генетической предрасположенностью и инфицированием ревматогенными штаммами стрептококка значительно повышает вероятность развития заболевания.

Патогенез ревматической лихорадки

При ревматической лихорадке главной мишенью аутоиммунного воспаления становятся ткани сердца (эндокард, миокард, перикард), суставов и нервной системы. Из-за схожести антигенной структуры этих тканей и М-протеина стрептококка иммунные клетки ошибочно атакуют собственные клетки организма. Это запускает каскад воспалительных реакций с отеком, клеточной инфильтрацией и деструкцией пораженных структур.

Особую опасность представляет формирование ревматических гранулем (узелков) на клапанном аппарате сердца. Со временем они замещаются рубцовой тканью, что ведет к необратимым клапанным порокам. Именно сердечно-сосудистые осложнения ревматической лихорадки становятся главной причиной инвалидности и летальных исходов у пациентов.

Классификация и стадии ревматической лихорадки

В зависимости от предшествующей истории болезни выделяют два типа ревматической лихорадки:

• первичная;
• повторная (рецидивирующая);

По степени активности воспалительного процесса, определяемой клинико-лабораторными параметрами, выделяют:

• минимальная активность (I степень): слабо выраженная клиническая картина, нет экссудативного воспалительного компонента;
• средняя активность (II степень): признаки патологии выражены нерезко;
• максимальная активность (III степень): сильная лихорадка, признаки кардита, резкие изменения лабораторных показателей, симптомы ревмокардита и суставного синдрома.

По клиническим проявлениям выделяют несколько вариантов течения ревматической лихорадки:

• кардиальная (с преобладанием кардита);
• артралгическая (с преобладанием артрита);
• хореическая (с преобладанием нервно-психических нарушений);
• кожная (с преобладанием аннулярной эритемы и/или подкожных узелков);
• смешанная (сочетание различных проявлений)

По характеру течения ревматическая лихорадка у детей подразделяется на:

• острая (первые 2–3 месяца) – выраженные симптомы интоксикации, лихорадки, воспаления;
• подострая (3–6 месяцев) – уменьшение признаков воспаления, возможно формирование порока;
• выздоровление (6–12 месяцев) – клиническая ремиссия, нормализация лабораторных показателей.

Однако даже после разрешения острой фазы сохраняется высокий риск повторных атак при стрептококковой инфекции. Также возможно прогрессирование поражения клапанов сердца с формированием хронического ревматического порока. Это требует длительной профилактики антибиотиками и регулярного кардиологического наблюдения.

Осложнения ревматической лихорадки

Ревматическая лихорадка при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении приводит к серьезным, угрожающим жизни осложнениям со стороны ряда органов и систем:

• Ревматический порок сердца. Возникает вследствие поражения клапанного аппарата (чаще митрального, реже аортального) в острой фазе болезни из-за воспалительной инфильтрации, некроза и фиброза створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц. Проявляется недостаточностью, стенозом клапанов или их сочетанием.
• Хроническая сердечная недостаточность – закономерное следствие ревматического порока сердца (особенно аортального). Сначала компенсируется гипертрофией миокарда, но со временем нарастают признаки левожелудочковой, правожелудочковой, тотальной недостаточности кровообращения.
• Церебральный васкулит – воспаление сосудов головного мозга, приводящее к очаговой неврологической симптоматике (гемипарезы, дизартрия, мозжечковые нарушения).
• Синдром задержки роста и полового развития – следствие длительной интоксикации и приема больших доз глюкокортикоидов.
• Тромбоэмболические осложнения – тромбозы в полостях сердца, эмболии сосудов (коронарных, мозговых, почечных, селезеночных), связанные с эндокардитом, мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью.
• Инфекционный эндокардит – нередко развивается на фоне врожденных или ревматических пороков сердца. Требует интенсивной антибиотикотерапии, иногда хирургического лечения.

Своевременная диагностика и рациональное лечение ревматической лихорадки позволяют предотвратить развитие осложнений и улучшить прогноз пациентов.

Когда обращаться к врачу

Ревматическая лихорадка не всегда начинается остро и может «маскироваться» под другие заболевания. Тем не менее существует ряд характерных симптомов, при появлении которых у ребенка, особенно перенесшего недавно ангину или фарингит, необходимо заподозрить развитие патологии и незамедлительно обратиться к врачу:

• повышение температуры тела до 38–39 °С и выше в течение нескольких дней, часто сопровождающееся ознобом, общей слабостью, потливостью;
• боли в суставах (усиливаются при движении, нарушают ходьбу);
• одышка, отеки ног, утомляемость при небольших нагрузках;
• непроизвольные, беспорядочные движения мышц лица и конечностей;
• эмоциональная лабильность;
• снижение успеваемости в школе;
• бледно-розовые кольцевидные высыпания.

Появление даже одного из этих симптомов, особенно в сочетании с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией, требует консультации педиатра и ревматолога. Не следует заниматься самолечением, используя жаропонижающие или обезболивающие средства – это может смазать клиническую картину и затруднить диагностику. Чем раньше будет начато адекватное лечение, тем меньше вероятность развития тяжелых осложнений.

Диагностика ревматической лихорадки

Диагностикой ревматической лихорадки занимается врач-ревматолог. Он основывается на данных анамнеза (сведениях о перенесенной стрептококковой инфекции), типичных симптомах и результатах лабораторных и инструментальных исследований. Используются модифицированные критерии Киселя-Джонса, которые делятся на большие и малые.

Большие критерии:

• кардит (клинические и ЭхоКГ-признаки вальвулита, миокардита, перикардита);
• полиартрит (преимущественно крупных суставов);
• малая хорея (Сиденгама);
• кожные высыпания;
• плотные подкожные образования (узелки).

К малым критериям относятся:

• артралгии;
• повышенная температура;
• удлинение интервала PR на электрокардиограмме;
• повышенные острофазовые показатели (СОЭ, СРБ);
• признаки предшествующей стрептококковой инфекции (повышенные титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, высев стрептококка из зева).

Наличие двух больших критериев или 1 большого и 2 малых в сочетании с данными о недавней стрептококковой инфекции позволяет поставить диагноз острой ревматической лихорадки.

План обследования при подозрении на ревматическую лихорадку:

• Общий и биохимический анализ крови.
• Иммунологические тесты – повышение титров АСЛ-О (>250 ед/мл), анти-ДНКазы В; определяют дважды с интервалом в 10–14 дней.
• Бактериологическое исследование мазка из зева – высев β-гемолитического стрептококка группы А.
• Электрокардиография – признаки миокардита (снижение вольтажа, изменения ST-T), нарушения проводимости (удлинение PQ > 0.2 сек, AV-блокада).
• Эхокардиография – утолщение, ограничение подвижности створок клапанов, регургитация на клапанах (признаки вальвулита), снижение фракции выброса (признак миокардита), наличие выпота в полости перикарда.
• Рентгенография или МРТ суставов – признаки артрита (околосуставной остеопороз, сужение суставной щели).
• Консультация невролога, МРТ головного мозга – при подозрении на малую хорею.

Дифференциальная диагностика проводится с ювенильным ревматоидным артритом, реактивными артритами, системной красной волчанкой и другими системными заболеваниями.

Лечение ревматической лихорадки

Лечением занимается также врач-ревматолог. Цели терапии ревматической лихорадки – это ликвидация стрептококка, подавление воспаления и аутоиммунных реакций, профилактика или лечение сердечной недостаточности и других осложнений. Лечение проводится в специализированных ревматологических стационарах и включает в себя несколько направлений:

• Антибактериальная терапия – назначают пенициллин или другие антибиотики пенициллинового ряда курсом на 10 дней для эрадикации стрептококка. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или цефалоспорины.
• Противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами. Дозировки и длительность лечения подбираются индивидуально в зависимости от активности и тяжести процесса.
• Лечение сердечной недостаточности с помощью диуретиков, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений антиагрегантами и антикоагулянтами.

Длительность терапии зависит от степени активности процесса и обычно составляет 3–6 месяцев с постепенной отменой препаратов. Всем пациентам назначают постельный режим на 2–4 недели, затем – постепенное расширение активности. Диета должна быть богатой белком и витаминами, с ограничением соли и жидкости при сердечной недостаточности.

Реабилитация при ревматической лихорадке

После окончания острой фазы и стабилизации состояния пациентов с ревматической лихорадкой направляют в специализированные кардиоревматологические санатории для проведения реабилитационных мероприятий. Они имеют огромное значение для восстановления функций пораженных органов, адаптации к физическим нагрузкам, улучшения качества жизни.

Программа реабилитации составляется индивидуально и может включать:

• Лечебную физкультуру – комплекс упражнений, дыхательная гимнастика, дозированная ходьба. Улучшает кровообращение, трофику тканей, функции суставов и сердца.
• Регулярные курсы противорецидивной антибиотикопрофилактики.
• Массаж – классический ручной, сегментарный, точечный. Способствует расслаблению мышц, улучшает лимфо- и кровообращение.
• Физиотерапевтические процедуры: электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, бальнеолечение (ванны, души), грязелечение, парафинотерапия.
• Психотерапию — аутогенные тренировки, групповые и индивидуальные сеансы для коррекции психологических нарушений.

Сроки реабилитации составляют около 1–1.5 месяцев, кратность – 1-2 раза в год.

Профилактика и рекомендации

Первичная профилактика ревматической лихорадки заключается в своевременном и адекватном лечении острого стрептококкового тонзиллита/фарингита у детей. Ребенок с ангиной должен получать антибиотики в достаточных дозах под контролем анализа на стрептококк.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных атак ревматической лихорадки у детей, уже перенесших это заболевание. Она предполагает регулярный (один раз в 3–4 недели) прием пенициллина или его аналогов на протяжении 5 лет или до 18-летнего возраста.

Огромное значение для профилактики ревматической лихорадки имеют здоровый образ жизни и повышение иммунного статуса ребенка. Необходимы:

• полноценное питание, богатое белком, витаминами, микроэлементами;
• регулярные физические нагрузки, закаливание;
• санация хронических очагов инфекции (кариес, тонзиллит, синусит);
• ограничение контактов с больными острыми респираторными инфекциями;
• соблюдение режима дня, адекватный отдых, снижение уровня стресса;
• регулярное диспансерное наблюдение с контролем маркеров воспаления и состояния сердца;
• санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.

При наличии порока сердца показано своевременное оперативное вмешательство (протезирование или реконструкция клапанов), что предотвращает развитие сердечной недостаточности и улучшает прогноз.

Литература:

1. Белов Б.С., Гришаева Т.П. Острая ревматическая лихорадка: современные аспекты // Научно-практическая ревматология. 2016. №54(1). С. 34-40.
2. Кильдиярова Р.Р., Колесникова М.Б., Коробейникова Э.Н. Педиатрия. Ревматические заболевания у детей. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2022. — 320 с.
3. Насонова В.А., Кузьмина Н. Н., Белов Б. С. Современная классификация и номенклатура ревматической лихорадки // Клин. Мед. — 2004. — № 8. – С. 61-66.