Растяжение связок голеностопного сустава

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Растяжение связок голеностопного сустава часто встречается у спортсменов и физически активных людей. Внезапная острая боль в стопе, быстро увеличивающийся отек и нарушение функции конечности – эти симптомы хорошо известны тем, кто хотя бы раз в жизни подвернул ногу. В этой статье мы подробно разберем причины и механизмы развития травмы, ее клинические проявления и современные методы диагностики и лечения. Отдельно коснемся вопросов реабилитации и профилактики повторных растяжений связочного аппарата голеностопа.

Определение

Растяжение связок голеностопного сустава (код по МКБ-10: S93.4) – это закрытое повреждение капсульно-связочного аппарата, возникающее вследствие форсированного движения в суставе, превышающего нормальную амплитуду.

По данным различных исследований, на долю растяжений связок голеностопного сустава приходится от 15 % до 30 % всех спортивных травм. Чаще всего страдают представители игровых видов спорта (футбол, баскетбол, волейбол), гимнасты, танцоры. Согласно статистике, до 40 % всех повреждений нижних конечностей у спортсменов связаны именно с травмами голеностопа. Но и среди обычного населения частота растяжений связок голеностопного сустава довольно высока – 1 случай на 10000 человек в день.

Симптомы растяжения связок голеностопного сустава

Для растяжения связок голеностопного сустава характерна острая клиническая картина. В момент травмы обычно возникает резкая боль в области голеностопа, нередко сопровождающаяся ощущением хруста. Практически сразу появляются отек и припухлость за счет развития асептического воспаления и кровоизлияния в окружающие мягкие ткани. При тяжелом повреждении возможно формирование обширной гематомы, распространяющейся на стопу и нижнюю треть голени.

Интенсивность боли и степень нарушения функции голеностопного сустава зависят от тяжести травмы. При легких растяжениях боль и отёк незначительны, а способность стоять на поврежденной ноге и двигать ею сохраняется. Более серьезные травмы сопровождаются сильной болью, которая усиливается при попытке опереться на больную ногу. Из-за боли и отека активные и пассивные движения в голеностопе резко ограничены. Особенно болезненны подошвенное сгибание и супинация стопы. При частичных и полных разрывах связок появляется патологическая подвижность (нестабильность) голеностопного сустава.

Такие симптомы, как невозможность полноценной опоры на ногу, деформация в области голеностопа, крепитация, наличие костных фрагментов в ране при открытых повреждениях, указывают на более серьезную травму – разрыв соединительной ткани или перелом лодыжек. В таких случаях необходимо экстренное обращение за медицинской помощью.

Причины растяжения связок голеностопного сустава

Самая распространенная причина растяжения связок голеностопного сустава – подворачивание стопы при разных видах физической активности и в быту. Типичными ситуациями, приводящими к травме голеностопа, являются:

• неудачные приземления на стопу после прыжков (характерно для баскетбола, волейбола, гимнастики);
• резкие ускорения, остановки, повороты при беге (распространено в футболе, гандболе, теннисе);
• подворачивание стопы при ходьбе или беге по неровной поверхности, ямам, кочкам;
• прямые удары по голеностопу, падение тяжелых предметов на стопу.

Большинство растяжений связок возникают при чрезмерном вращении стопы кнаружи (супинации), что приводит к повреждению наружного отдела связочного аппарата голеностопного сустава. Значительно реже (в 10–15 % случаев) встречаются травмы внутренних связок (дельтовидной) при подвертывании ноги вовнутрь (пронации).

Факторами риска растяжений голеностопа являются:

• нарушения анатомического строения и функции стопы (плоскостопие, деформации);
• избыточный вес;
• мышечный дисбаланс (сила мышц-сгибателей превосходит силу разгибателей стопы);
• ношение неправильной обуви при занятиях спортом;
• тренировки и соревнования на неподходящем покрытии;
• недостаточная разминка, переутомление, перетренированность.

Стоит обратить внимание на повторные (рецидивирующие) растяжения голеностопного сустава. Они могут быть связаны с хронической нестабильностью сустава, вызванной ослаблением поврежденных связок. Частота рецидивов достигает 20–40 % после первичной травмы. При повторных растяжениях повреждаются те же структуры, что и в первый раз, но восстановление занимает значительно больше времени.

Патогенез

Когда стопа активно поворачивается внутрь или наружу в голеностопном суставе, происходят сложные биомеханические процессы. Обычно комплекс боковых и срединных связок эффективно предотвращает боковые отклонения стопы. При действии чрезмерной нагрузки происходит перерастяжение волокон, вплоть до их частичного или полного разрыва. На микроуровне это проявляется в том, что коллагеновые волокна расслаиваются и фрагментируются, кровеносные сосуды разрываются, а окружающие ткани отекают и возникают микрокровоизлияния.

Наиболее уязвимы передняя таранно-малоберцовая (ПТМС) и пяточно-малоберцовая (ПМС) связки. При их повреждении в первую очередь страдает конгруэнтность (правильное взаиморасположение) суставных поверхностей таранной, большеберцовой и малоберцовой костей. Что существенно затрудняет статодинамическую функцию голеностопа (опора и движение), приводит к его деформации и нестабильности.

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется классификация растяжений голеностопного сустава по степени тяжести:

• I степень. Легкое повреждение отдельных волокон связок без значимого нарушения их целостности. Характеризуется умеренной локальной болезненностью, небольшим отеком. Функция голеностопного сустава существенно не страдает.
• II степень. Частичный разрыв (надрыв) связок с сохранением их непрерывности. Отмечается выраженный болевой синдром, припухлость, ограничение движений в суставе. Опороспособность нарушена – ходьба возможна с хромотой и использованием дополнительной опоры.
• III степень. Полный разрыв связок. Проявляется сильной болью, массивным отеком, обширными кровоизлияниями, патологической подвижностью (разболтанностью) в голеностопном суставе. Самостоятельное передвижение невозможно.

По локализации выделяют следующие виды растяжения:

• наружное (повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок) – встречается в 80–90 % случаев;
• внутреннее (разрыв дельтовидной связки) – около 10–20 %;
• комбинированное (одновременное повреждение наружных и внутренних связок) – менее 5 %.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями растяжений связок голеностопного сустава являются:

• Хроническая нестабильность голеностопного сустава – характеризуется частыми повторными подворачиваниями стопы, ощущением неустойчивости при ходьбе. В основе лежит несостоятельность поврежденных связок, недостаточное их сращение.
• Посттравматический деформирующий артроз голеностопа – развивается из-за неконгруэнтности суставных поверхностей при несостоятельности связок, что приводит к неравномерному распределению нагрузки на хрящ.
• Контрактура (тугоподвижность) голеностопного сустава – возникает вследствие образования грубых рубцовых сращений связок и капсулы сустава.
• Миозиты и миофасциальный болевой синдром – обусловлены рефлекторными мышечно-тоническими реакциями после травмы.
• Хронический болевой синдром в области голеностопа – может быть вызван как нестабильностью и артрозом сустава, так и повреждением окружающих нервных стволов.

Своевременная диагностика и рациональное лечение позволяют предотвратить развитие этих осложнений.

Когда обращаться к врачу?

При любой травме голеностопа, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, нарушением функции, необходимо как можно скорее обратиться к врачу-травматологу. Не стоит пытаться поставить диагноз и лечиться самостоятельно, только врач может определить степень повреждения связок и назначить адекватное лечение, предотвращающее развитие осложнений.

Безусловным показанием к экстренному обращению за медицинской помощью являются:

• выраженный отек голеностопа;
• невозможность опоры на ногу;
• нестабильность (патологическая подвижность) голеностопного сустава;
• деформация в области лодыжек;
• наличие открытой раны, костных фрагментов.

Даже легкие растяжения связок голеностопа лучше показать травматологу в течение первых суток после травмы. Тем более опасно оставлять без врачебного внимания повторные растяжения – в таких случаях всегда необходимо тщательное обследование для выявления причин нестабильности сустава.

Диагностика растяжения связок голеностопного сустава

Диагностический алгоритм при растяжении связок голеностопного сустава включает клинические и инструментальные методы исследования.

Травматолог-ортопед проводит тщательный сбор анамнеза и жалоб – выясняет механизм, обстоятельства и давность травмы, локализацию и характер болевых ощущений. Оценивает общее состояние пациента, положение и функцию поврежденной конечности.

При осмотре голеностопного сустава обращают внимание на наличие отека, деформации, гематом, ссадин и ран. Пальпаторно определяют локальную болезненность по ходу связок.

Для исключения возможных переломов лодыжек всем пациентам проводят рентгенографию голеностопного сустава в 2-х стандартных проекциях. При необходимости выполняют специальные укладки (снимки с нагрузкой) для выявления скрытой нестабильности.

Наиболее точным методом диагностики повреждений связок голеностопного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет детально рассмотреть связки, сухожилия, хрящи, кости и мягкие ткани. Благодаря МРТ можно увидеть отек костного мозга, определить место частичного или полного разрыва связок. Особенно полезна эта методика при сложных травмах голеностопа.

Хорошей альтернативой МРТ является ультразвуковое исследование (УЗИ) голеностопного сустава. Современные ультразвуковые аппараты высокого разрешения с использованием линейных датчиков позволяют достаточно точно оценить состояние связок, определить их целостность или наличие дефектов. Преимущества метода – доступность, относительно невысокая стоимость и возможность динамического контроля структур голеностопа в процессе лечения.

По результатам клинического осмотра и данных инструментальных методов травматолог ставит окончательный диагноз и определяет тактику лечения.

Лечение растяжения связок голеностопного сустава

Лечение растяжения связок голеностопа зависит от степени их повреждения. При легких и средних травмах обычно достаточно консервативных мероприятий. Основными принципами терапии являются:

• Иммобилизация (обездвиживание) поврежденной конечности. В первые 2–5 суток используют задние гипсовые лонгеты, брейсы или специальные ортезы, которые фиксируют голеностоп под углом 90 °. Затем их заменяют на эластичные бандажи.
• Охлаждение (криотерапия). В течение первых 2–3 суток рекомендуется прикладывать к месту травмы лед или холодные компрессы на 15–20 минут каждые 2 часа для уменьшения отека и боли.
• Возвышенное положение ноги. Травмированную конечность необходимо держать приподнятой выше уровня сердца в течение первых 2–3 суток для предотвращения застоя крови и усиления отека.
• Медикаментозная терапия. Для купирования боли и воспаления применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде таблеток, мазей, гелей. Используют диклофенак, ибупрофен, нимесулид. По показаниям назначают флеботоники, хондропротекторы.
• Постепенное расширение двигательного режима. После снятия иммобилизации важно как можно раньше начать лечебную гимнастику для восстановления функции голеностопного сустава. Комплекс упражнений подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести травмы и периода лечения.

При серьезных травмах, таких как полный разрыв связок, период, в течение которого необходимо носить гипсовую повязку, может составлять от 4 до 6 недель. Иногда для лечения требуется хирургическое вмешательство, например, сшивание связок, использование сухожилий или синтетических материалов для восстановления связочного аппарата. Решение о необходимости операции принимает травматолог, учитывая степень нестабильности голеностопного сустава и индивидуальные особенности пациента.

Реабилитация

После растяжения связок голеностопа важно провести реабилитацию, которая поможет восстановить работу сустава, улучшить опору и движение в ноге, а также предотвратить повторные травмы.

Ключевыми компонентами реабилитационных программ являются:

• Физиотерапия. Используют весь спектр физиопроцедур – магнитотерапию, лазеротерапию, электростимуляцию мышц, озонотерапию, бальнеолечение. Они способствуют снятию отека и боли, улучшению трофики тканей, стимуляции репаративных процессов.
• Кинезиотерапия. Основу двигательной реабилитации составляют индивидуально подобранные комплексы ЛФК, включающие пассивные и активные упражнения на растяжку и укрепление мышц голеностопа, тренировку опороспособности и проприоцепции. Занятия проводят под руководством инструктора, постепенно увеличивая нагрузку.
• Механотерапия. Для восстановления объема движений и мышечной силы используют занятия на специальных тренажерах с биологической обратной связью, роботизированные системы.
• Мануальная терапия, массаж. Применяют для устранения миофасциальных триггерных точек, нормализации мышечного тонуса, улучшения лимфо- и кровообращения, восстановления подвижности голеностопа.
• Ортезирование. После тяжелых повреждений связок рекомендуют использование специальных ортезов (брейсов) для фиксации и стабилизации голеностопа при ходьбе. Их применение особенно актуально при повторных растяжениях для профилактики рецидивов травмы.
• На завершающих этапах реабилитации проводят специальные тренировки опорной и двигательной функции нижней конечности – обучение правильному распределению нагрузки на стопу, тренировка ходьбы по ровной и неровной поверхности, занятия на балансировочных платформах.

Длительность и интенсивность реабилитационных мероприятий определяются степенью тяжести травмы и индивидуальными особенностями пациента. После легких растяжений связок обычно достаточно 2–3 недель для полного восстановления функции голеностопа. При тяжелых повреждениях с разрывами связок реабилитация может затянуться на 2–3 месяца и более.

Профилактика

Для предупреждения растяжений связок голеностопного сустава рекомендуется соблюдать следующие правила:

• регулярная разминка и «разогрев» мышц голени и стопы перед тренировкой или игрой;
• использование качественной спортивной обуви, обеспечивающей фиксацию и поддержку голеностопа;
• применение специальных ортезов, бандажей, тейпов для стабилизации голеностопного сустава (особенно актуально при повторных растяжениях);
• регулярное выполнение упражнений на растяжку и укрепление мышечно-связочного аппарата стопы и голени;
• своевременное лечение сопутствующих заболеваний (плоскостопия, деформаций стоп, варикозной болезни);
• снижение избыточной массы тела;
• правильное питание, прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления связок;
• полноценная реабилитация и постепенное возвращение к физическим нагрузкам после первого эпизода растяжения.

Соблюдение этих несложных рекомендаций поможет минимизировать риск травм голеностопного сустава как у спортсменов, так и у людей, ведущих активный образ жизни.

Литература:

1. Котельников Г. П., Миронов С. П., Мирошниченко В. Ф. Травматология и ортопедия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
2. Краснов А. Ф., Аршин В. М., Аршин В. В. К78 Травматология. Справочник. Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1998 г.
3. Каптелин А. Ф., Лебедева В. С. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001 г.