Повреждение позвоночника

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Повреждение позвоночника – одна из самых опасных и серьезных травм, которая может привести к инвалидности. Человек, пострадавший от такой травмы, помимо боли переживает сильный стресс и страх перед неизвестным. В этой статье мы расскажем вам о видах повреждений позвоночника, причинах и механизмах травмы, а также о современных методах диагностики и лечения.

Определение

Повреждения позвоночника – это нарушение анатомической целостности и функций позвоночного столба и спинного мозга в результате травмы. Наиболее часто встречаются травмы шейного и поясничного отделов позвоночника, но травмироваться может любой его сегмент – от верхних шейных позвонков до копчика.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно происходит около 250-500 тысяч случаев травм позвоночника с повреждением спинного мозга. Большинство пострадавших – мужчины трудоспособного возраста от 20 до 50 лет.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) повреждения позвоночного столба и спинного мозга кодируются в разделе S12–S34 (переломы позвоночника на разных уровнях) и T91 (последствия травм спинного мозга).

Симптомы повреждения позвоночника

Клинические проявления при повреждении позвоночника зависят от уровня и тяжести травмы. Общими симптомами являются:

• Боль в спине различной интенсивности, от умеренной до нестерпимой. Обычно локализуется в месте повреждения и усиливается при движениях, кашле, глубоком вдохе. Часто отдает в руку (при шейной травме) или ногу (при пояснично-крестцовой).
• Деформация позвоночника в виде «ступеньки», выступающего остистого отростка, локального утолщения, кифоза или сколиоза. Важный признак компрессионного перелома тела позвонка.
• Ограничение подвижности в позвоночном столбе вплоть до полной неподвижности и невозможности совершать активные движения в конечностях из-за боли или паралича.
• Снижение мышечной силы и тонуса, вялый или спастический парез (неполный паралич). При травме шейного отдела страдают и руки, и ноги (тетрапарез), при травме грудного и поясничного отдела – только ноги (парапарез).
• Нарушение чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения спинного мозга. Может быть полным (анестезия) или частичным (гипестезия). Иногда сохраняются патологические виды чувствительности – гиперпатия, дизестезия.
• Дисфункция тазовых органов в виде задержки или недержания мочи и кала из-за нарушения иннервации мочевого пузыря и сфинктеров прямой кишки.

При травме шейного отдела возможны также: кратковременная потеря сознания, затруднение дыхания, поперхивание, онемение рук и ног. При повреждениях поясничного и крестцового отделов на первый план выходят корешковые боли в ногах, нарушения чувствительности в области промежности, половая дисфункция.

Причины повреждения позвоночника

Основные причины позвоночно-спинномозговых повреждений связаны с воздействием большой внешней силы. К таким причинам относятся:

• Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) – на них приходится до 40 % всех травм позвоночного столба. Переломы позвонков чаще всего происходят у водителей и пассажиров при лобовых или боковых столкновениях, резком торможении, переворачивании автомобиля из-за внезапной вертикальной нагрузки на позвоночник.
• Кататравма – падение с высоты более 2 метров на ягодицы, ноги или голову. При этом возникает осевая компрессия позвоночника, что приводит к компрессионным переломам тел позвонков, чаще в грудном и поясничном отделах. Около 30 % повреждений позвоночного столба связаны с кататравмой.
• Удар массивным предметом по спине (бревном, камнем, металлической трубой). Возможен как прямой механизм травмы (перелом дужек, остистых отростков), так и опосредованный (компрессионный перелом тел позвонков).
• Проникающее ранение – колотых, резаных, огнестрельных. Особенно опасно повреждение спинного мозга режущими предметами (ножом) или пулей, дробью.
• Неловкое резкое движение, падение с небольшой высоты, чрезмерное разгибание или сгибание позвоночника (у пожилых людей с остеопорозом, при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков).

Факторами риска, повышающими вероятность перелома позвоночного столба при одинаковой травме, являются пожилой возраст, женский пол, низкая минеральная плотность костной ткани (остеопороз), опухоли позвонков (миеломная болезнь, метастазы), врожденные аномалии позвоночника, анкилозирующий спондилоартрит.

Патогенез

Патогенез повреждений позвоночника складывается из нескольких этапов:

1. В момент травмы под действием внешней силы происходит деформация позвоночного столба – чаще всего кифотическая (сгибательная) или сколиотическая (боковая). Это приводит к перелому тел позвонков, разрыву связочного аппарата, повреждению межпозвонковых дисков и суставов. Костные отломки тел позвонков, задняя продольная связка, грыжи дисков могут сместиться в позвоночный канал и сдавить спинной мозг.
2. В первые минуты и часы после травмы развивается спинальный шок – генерализованное нарушение функций спинного мозга ниже уровня повреждения. Он проявляется вялым параличом, утратой всех видов чувствительности, арефлексией, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Длительность спинального шока вариабельна – от нескольких часов до нескольких недель.
3. Параллельно в спинном мозге на уровне травмы запускается каскад вторичных патологических реакций – отек, ишемия, некроз, выброс возбуждающих нейромедиаторов, оксидативный стресс, воспаление. Это приводит к гибели нейронов, демиелинизации и образованию глиального рубца, препятствующего регенерации аксонов. Чем дольше существует компрессия спинного мозга, тем больше выражены вторичные повреждения.
4. После завершения спинального шока происходит восстановление рефлекторной активности денервированных сегментов спинного мозга, но без центрального контроля со стороны головного мозга. Вялый паралич трансформируется в спастический, появляются патологические сухожильные и периостальные рефлексы, спонтанные мышечные спазмы, гиперестезия.
5. В позднем периоде травматической болезни спинного мозга формируются необратимые структурно-функциональные нарушения в виде атрофии мышц, контрактур суставов, остеопороза, хронической боли, трофических язв. Регенерация спинного мозга, к сожалению, невозможна.

Классификация

Универсальной классификации повреждений позвоночника и спинного мозга не существует. Условно их можно разделить по нескольким критериям.

По уровню поражения:

• Травма шейного отдела (С1–С7): дыхательные нарушения, тетраплегия (паралич рук и ног);
• Травма грудного отдела (Th1-Th12): параплегия (паралич ног), дисфункция тазовых органов;
• Травма пояснично-крестцового отдела (L1–S5): нижний парапарез, дисфункция тазовых органов, половые расстройства.

По виду травмирующего воздействия:

• Компрессионные (кифотическая, сколиотическая деформация);
• Дистракционные (растяжение по оси позвоночника);
• Ротационные (резкий поворот, скручивание);
• Комбинированные.

По характеру повреждений спинного мозга (шкала ASIA):

• А – полное отсутствие двигательных и чувствительных функций ниже уровня травмы (плегия).
• B, C, D – частичное сохранение двигательных и/или чувствительных функций ниже уровня травмы (парез).
• E – норма, отсутствие неврологического дефицита.

По стабильности:

• Стабильные: без смещения позвонков, с минимальным риском вторичного повреждения спинного мозга.
• Нестабильные: со смещением позвонков, высоким риском вторичной компрессии спинного мозга, требуют хирургической фиксации.

Осложнения

При отсутствии своевременной медицинской помощи и адекватного лечения повреждения позвоночника и спинного мозга могут привести к целому ряду осложнений:

• Пролежни – некроз мягких тканей в местах длительного сдавления (крестец, ягодицы, затылок, лопатки). Развиваются у 15–30 % пациентов с параличами, представляют угрозу для жизни из-за присоединения инфекции.
• Из-за застоя крови и повышенной свертываемости при длительной неподвижности может развиться тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочных артерий. Риск особенно высок при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника.
• Гнойный цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь из-за нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При нарушении его опорожнения развиваются хроническая задержка мочи, гидронефротическая трансформация почек и уросепсис.
• Спастичность мышц ниже уровня травмы из-за повышенной активности сегментарных спинальных рефлексов. Это проявляется в мышечной гипертонии, клонусах и контрактурах суставов. В то же время, выше уровня травмы наблюдается гипотония и атрофия мышц.
• Автономная дисрефлексия – патологическая реакция вегетативной нервной системы на различные раздражители (переполненный мочевой пузырь, каловые массы в прямой кишке, пролежни). Проявляется в виде симпатоадреналовых кризов.
• Хроническая нейропатическая боль, не поддающаяся лечению обезболивающими препаратами.
• Остеопороз, обусловленный неподвижностью, гормональными и трофическими нарушениями. Повышает риск патологических переломов костей.

Когда обращаться к врачу

При любом механизме травмы и подозрении на повреждение позвоночника, необходимо вызвать скорую помощь, даже если пострадавший находится в сознании и жалуется только на боль в спине.

До приезда бригады важно соблюдать следующие правила:

• Уложить пострадавшего на спину на ровную твердую поверхность, избегая даже минимальных сгибаний и поворотов туловища. Шею зафиксировать импровизированным воротником (свернутое полотенце, шарф).
• Исключить любые активные и пассивные движения в позвоночнике – не поднимать, не переворачивать, не усаживать, не транспортировать пострадавшего самостоятельно, не снимать с него одежду и обувь.
• При наличии открытой раны закрыть ее чистой салфеткой и зафиксировать бинтом или пластырем. Не извлекать из раны инородные предметы!
• При признаках шока (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, нитевидный пульс) приподнять ноги на 15–30 см, укрыть пострадавшего одеялом для профилактики переохлаждения.
• При рвоте повернуть голову набок, освободить полость рта от рвотных масс, следить за проходимостью дыхательных путей.

Помните, что любые манипуляции с пострадавшим до иммобилизации позвоночника категорически запрещены из-за риска усугубления повреждения спинного мозга! Транспортировка осуществляется специальной бригадой на жестких носилках, при этом голова и туловище пациента должны быть надежно зафиксированы.

Диагностика повреждения позвоночника

При подозрении на травму позвоночника врач-травматолог или хирург проводит комплексное обследование, включающее физикальный осмотр, оценку неврологического статуса и инструментальные исследования.

При общем осмотре врач оценивает положение и позу пациента, наличие деформации позвоночника, припухлости, гематомы, ран. Проверяет активные движения в конечностях, их объем и силу. Также проверяет, как пациент ощущает прикосновения в разных частях тела (это называется дерматомами), исследует рефлексы сухожилий и наличие патологических симптомов, таких как симптом Бабинского или Россолимо.

«Золотым стандартом» лучевой диагностики при травме позвоночника является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Этот метод позволяет получить детальное изображение костных повреждений, оценить состояние позвоночного канала и определить, насколько стабилен перелом. Однако МСКТ не дает полной информации о состоянии спинного мозга, межпозвонковых дисков, связочного аппарата.

Поэтому после компьютерной томографии назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ). Это исследование имеет важнейшее значение в диагностике повреждений спинного мозга, потому что позволяет выявить его компрессию, отек, кровоизлияние, ишемию. Также при МРТ хорошо визуализируются грыжи дисков, повреждения фасеточных суставов и связок.

На сегодняшний день простая рентгенография позвоночника применяется редко из-за своей низкой информативности. Она не дает точной информации о повреждениях задних структур позвонка, дужек и отростков, не говоря уже о спинном мозге.

Лечение повреждения позвоночника

Тактика лечения травмы позвоночника зависит от уровня повреждения, его тяжести и стабильности. Однако экстренная госпитализация пострадавшего в нейрохирургическое или травматологическое отделение стационара необходима в любом случае. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа на спине с фиксацией головы воротником Шанца.

При нестабильных переломах позвоночника, особенно шейного отдела, требуется немедленное оперативное вмешательство – декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника. Операцию проводят в первые 6–24 часа с момента травмы под общей анестезией. Цели хирургического лечения:

• Устранить сдавление спинного мозга костными фрагментами, грыжами дисков, гематомой;
• Восстановить анатомию позвоночного канала;
• Стабилизировать позвоночник.

В зависимости от локализации и характера повреждения применяют передний, задний или комбинированный доступы. При переломах тел позвонков проводят корпорэктомию – удаление тела позвонка с замещением дефекта аутокостью или имплантатом (кейджем). Затем выполняют переднюю фиксацию пластиной или задний спондилодез (скрепление позвонков) металлоконструкцией – транспедикулярной системой винтов и стержней.

При компрессионных переломах грудного и поясничного отделов без неврологического дефицита возможно консервативное лечение в условиях нейрохирургического или травматологического стационара. Оно включает:

• Строгий постельный режим на щите или ортопедической кровати;
• Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками;
• Применение хондропротекторов, ноотропов, антигипоксантов, антикоагулянтов;
• Лечебную физкультуру, массаж;
• Физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия);
• Ношение полужесткого или жесткого корсета для иммобилизации позвоночника сроком от 1 до 3 месяцев.

Реабилитация

Реабилитация пациентов после травмы позвоночника – многоэтапный процесс, направленный на максимальное восстановление утраченных функций. Он начинается в остром периоде в условиях стационара и продолжается в реабилитационных центрах в течение нескольких месяцев или даже лет.

Основные принципы реабилитации:

• Восстановительная медикаментозная терапия (витамины группы B, антихолинэстеразные препараты, миорелаксанты);
• Мануальная терапия;
• Рефлексотерапия (иглоукалывание, прижигание);
• Психологическая реабилитация (индивидуальная и групповая психотерапия);
• Обеспечение техническими средствами реабилитации (коляски, ходунки, костыли, корсеты, аппараты).

Двигательный режим восстанавливается постепенно: сначала пациент может делать повороты в постели и дыхательную гимнастику, затем его пересаживают в кресло, после чего он начинает ходить и выполнять лечебную гимнастику в зале. Все упражнения подбираются с учетом характера и тяжести повреждений, чтобы не перегружать организм.

Прогноз восстановления при травме позвоночника зависит от уровня, тяжести и характера повреждения спинного мозга, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. После операции и реабилитации возможна частичная компенсация неврологических нарушений, но при полном анатомическом перерыве спинного мозга вероятность восстановления движений крайне низкая.

Профилактика

Меры профилактики травмы позвоночника носят преимущественно социальный характер и включают:

• Повышение культуры вождения, соблюдение скоростного режима и правил дорожного движения, использование ремней безопасности и детских автокресел;
• Соблюдение техники безопасности на производстве, особенно при работе на высоте, с движущимися механизмами;
• Борьбу с алкоголизмом (около трети всех травм позвоночника происходит в состоянии алкогольного опьянения);
• Своевременное лечение заболеваний, предрасполагающих к переломам позвоночника (остеопороз, опухоли);
• Ношение защитных жилетов при занятиях экстремальными видами спорта (сноуборд, горные лыжи, мотокросс);
• Регулярные занятия лечебной физкультурой, плаванием, пилатесом для укрепления мышц спины и живота.

Список литературы:

1. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Манащук В.И., Рерих В.В. «Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых», 2013 г.
2. Под ред. Корнилова Н.В. Травматология и ортопедия, 2011 г.
3. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей, 1997.
4. Бывальцев В.А., Калинин А.А., Шепелев В.В., Балданов Ц.Б., Кривошеин А.Е., Егоров А.В. «Травма спинного мозга и позвоночника» (учебное пособие), 2021 г.