Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это критическое состояние, которое требует незамедлительной помощи. Один из десяти пациентов отделений интенсивной терапии — это пациент с симптомами острой почечной недостаточности.

Внезапное нарушение или прекращение всех почечных функций сопровождается глубокими расстройствами обмена веществ, резкой артериальной гипертензией и самоотравлением организма. Выраженные признаки жизнеугрожающей патологии развиваются в течение нескольких часов или суток после действия причинного фактора

Важность своевременного распознавания и лечения ОПН не может быть переоценена, так как исход заболевания может быть благоприятным вне зависимости от возраста пациента. Эта статья предлагает обзор современных методов диагностики и лечения ОПН, позволяющие в краткие сроки восстановить нарушенные функции органов. А так улучшить общее состояние и качество жизни пациентов.

Что такое острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (или острое повреждение почек) — внезапное и потенциально обратимое тяжелое состояние, при котором почки полностью или частично теряют свои функции.

Это приводит к быстрому увеличению в крови токсичных веществ и воды, так как почки не могут их эффективно вывести, создавая угрозу для жизни.

О наличии патологии говорят клинические и лабораторные признаки:

• Снижается образование и выделение мочи. При отсутствии рвоты и диареи ее объем в течение 12 часов снижается практически до нулевых цифр или за сутки не превышает 0,5 л.
• Повышается уровень креатинина крови — биологического маркера недостаточной функции почек. Любая мышечная работа сопровождается его постоянным присутствием в кровяном русле. Если в норме креатинин определяется в концентрации не выше 80 мкмоль/л, при почечной патологии он вырастает в 5-10 раз и более.
• Увеличивается содержание ионов калия. При превышении их количества до 6 и более ммоль/л отмечаются слабость всех мышц, судорожная готовность, неритмичные сокращения сердца вплоть до прекращения его работы вообще.

Число пациентов с острым повреждением почек растет, потому что увеличивается количество выживших пациентов при тяжелых инфекционных заболеваниях, множественных травмах. Все чаще проводятся сложные операции на сердце, требующие искусственного кровообращения, пересаживаются различные органы и костный мозг. Обратимые нарушения в работе почек встречаются при большинстве болезней, сопровождающихся критическими состояниями.

Заболевание требует незамедлительного медицинского вмешательства. Наиболее успешную помощь при почечной недостаточности оказывают врачи того лечебного учреждения, в котором есть необходимое техническое оснащение для очищения крови вне организма.

Наш Медицинский Центр полностью оборудован для лечения таких пациентов, работают опытные специалисты, которые умеют правильно применять сложные медицинские приборы.

Причины

Объем медицинской помощи напрямую зависит от причины острой почечной недостаточности.

Существуют три основные категории причин ОПН: преренальные, ренальные и постренальные

1. Преренальная недостаточность (т.е. предпочечная) — разновидность заболевания, когда сама почка здоровая, но работать нормально не может, потому что не получает достаточного кровоснабжения.

Объем притекающей к почке крови сокращается до критического уровня, если:

• Происходит значительная кровопотеря. Обширные травмы сопровождаются разрывом кровеносных сосудов и массивным кровотечением. Чтобы выжить, сложные механизмы перераспределяют кровоток и направляют его в жизненно важные центры — в головной мозг, сердце и легкие. Почечная ткань испытывает кислородное голодание, поэтому перестает работать.
• Наступает обезвоживание организма. Количество крови в сосудах уменьшается при кишечных расстройствах, повторной рвоте, передозировке мочегонных средств, потере жидкости через ожоговые поверхности. Объем циркулирующей крови снижается при циррозе печени, когда в брюшной полости скапливается много свободной жидкости.
• Развивается острая или хроническая сердечная недостаточность (например, при инфаркте миокарда), при котором объем крови остается нормальным, но слабая сердечная мышца не может перекачать его по сосудам и создать необходимый кровоток в почке.
• Возникает шоковое состояние. При выраженной аллергии, тяжелых инфекциях появляются внезапные нарушения насосной функции сердца, и в отдаленные от него органы кровь практически не поступает. Кровеносные сосуды теряют тонус, сильно расширяются и оказываются “пустыми”, кровь их полностью не заполняет и до почек не доходит.
• Не хватает белка. Дефицит протеинов наблюдается при голодании, истощении вследствие “модных” диет, а также при патологических потерях белковых соединений через раневые поверхности. Именно белки удерживают воду в сосудистом русле, без них жидкая часть крови просачивается в ткани и уходит из кровотока.
• Перестает функционировать крупная кровеносная артерия, приносящая кровь к почке. Просвет сосуда закупоривается тромбом, холестериновой бляшкой, иногда расслаивается сама сосудистая стенка.

1. При ренальной (т.е. непосредственно почечной) форме острой недостаточности органа повреждается или разрушается почечная ткань, отмирают клетки почечных канальцев (ученые этот процесс называют тубулярным некрозом).

Причинами такой патологии бывают:

• Различные лекарственные препараты и их побочные действия (например, токсичными для почек являются антибиотики-аминогликозиды).
• Разрушенные кровяные клетки после укусов змей, ядовитых насекомых, осложнений при переливании крови. Почечные фильтры в прямом смысле этого слова засоряются обломками эритроцитов и мешают фильтровать оставшуюся кровь.
• Воспалительные заболевания почек. Обычно они выявляются после перенесенных респираторных инфекций, ангин, когда возникают вторичные пиело- и гломерулонефриты.
• Краш-синдром — синдром длительного раздавливания во время природных и военных катастроф. Отмирающие мышечные клетки выделяют токсины, отравляющие почки, а затем сами “засоряют” их фильтры.

1. Постренальная недостаточность подразумевает очаг поражения мочевыводящих путей “после” почек, т.е. на уровне мочеточников, мочевого пузыря и уретры. В этих ситуациях почечный кровоток не изменяется, но моча из органа не выводится из-за различных препятствий на ее пути.

Проблемы с выделительной функцией почек возникают при следующих проблемах:

• камнеобразовании в лоханках и мочеточниках;
• опухолях, перекрывающих пути оттока мочи;
• спазмах мышц мочевого пузыря после инфекционного воспаления или травмы;
• инородных телах в мочеиспускательном канале.

Лечащий врач всегда учитывает причину острого повреждения почек, поэтому план лечения урологи нашего Медицинского Центра строят сугубо индивидуально для каждого пациента.

Симптомы

Для острой почечной недостаточности характерны 4 стадии ее развития:

1. начальная;
2. олигоанурическая;
3. полиурическая;
4. выздоровление.

Начальная стадия

Специфические признаки поражения почек на начальном этапе отсутствуют. Человек ощущает общую слабость, легкое подташнивание, сонливость, но в клинической картине преобладают признаки основного заболевания, на фоне которого угасает функция почек. В это время уменьшается объем выделяемой мочи, но чаще он находится на нижней границе физиологической нормы, поэтому с уверенностью говорить о недостаточности почек еще нельзя.

Если причиной уменьшения диуреза стал камень, перекрывший отток мочи по мочеточнику, на первый план в клинической картине выходят признаки почечной колики с выраженным болевым синдромом. Функция почек угасает постепенно.

При каком-либо отравлении больше беспокойства доставляют кишечные расстройства, а в состоянии шока (травматического, кардиогенного, септического) почки перестают работать настолько быстро, что период начальных клинических проявлений проходит незамеченным.

Олигоанурическая стадия

Здесь нарушения функции органа становятся явными:

• Резко снижается объем мочи (менее 500 мл в течение суток). В это время из крови не выводятся отработанные продукты обмена веществ, изменяется содержание микроэлементов.
• Значительно ухудшается самочувствие — нарастают головные боли, появляются перепады кровяного давления, учащается пульс, затрудняется дыхание. Могут возникать судороги в мышцах ног и, наоборот, резкая мышечная слабость.
• Кожа приобретает серо-землистый оттенок или становится очень сухой и бледной. Иногда заметно ее слабое желтушное окрашивание. Слизистые оболочки тоже пересыхают, во рту скапливается густая слюна.
• Изменяется психика — развиваются симптомы депрессивного состояния, нарушается восприятие окружающего мира, люди слышат несуществующие посторонние голоса и запахи, постепенно угнетается сознание.

Такое состояние длится от нескольких дней до 4-6 недель. Столь продолжительная стадия заболевания более типична для пожилых пациентов со множеством сопутствующих патологий.

Полиурическая стадия

Восстановительную фазу называются полиурической, т.к. в этот период образуется большое количество мочи, намного превышающее физиологические объемы. Количество жидкости, которое выделяется из организма, теперь доходит до 3-4 л и более.

Стадию полиурии нельзя назвать выздоровлением, т.к. она все еще представляет серьезную опасность для жизни. Хотя общее самочувствие пациента временно улучшается, организм обезвоживается и теряет большое количество минеральных веществ. Сложные нарушения водно-электролитного обмена сохраняются еще долго, в среднем до 2 недель.

Стадия выздоровления

Выздоровление длится несколько месяцев, иногда затягивается до полугода и более. В течение этого времени присутствуют остаточные симптомы заболевания — слабость и повышенная утомляемость, одышка при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца и других внутренних органов.

Диагностика

Врач подозревает развитие острой почечной недостаточности у пациента, если наблюдается уменьшение количества мочи. При первом осмотре потенциально опасными симптомами являются:

• отечность лица, “почечные мешки” под глазами;
• указания на отсутствие мочи в течение 12 часов и более;
• множественные мелкие кровоизлияния на коже как признак недостатка факторов свертывания крови, следствие интоксикации;
• спутанное сознание, заторможенность пациента, затрудненный словесный контакт с ним;
• высокое артериальное давление, учащенный пульс, неритмичные сердечные сокращения при выслушивании сердца и записи ЭКГ.

Острую почечную недостаточность подтверждают лабораторные методы экспресс-диагностики:

• биохимический анализ крови — выявляется дисбаланс электролитов, повышенное содержание мочевины и креатинина;
• общий анализ мочи с подсчетом ее плотности — в олигурической стадии она концентрированная, с патологическими примесями белка и клеточных элементов крови, в полиурической ее плотность заметно снижается;
• общий анализ крови — выявляет сниженные показатели гемоглобина и эритроцитов (анемию), иногда признаки воспаления;
• иммунологические тесты — обнаруживают наличие патогенных микроорганизмов, антител к возможным инфекционным возбудителям, аутоантител (при сбоях иммунитета собственная иммунная система разрушает почечные клетки).

Врач уточняет состояние мочевыделительной системы с помощью инструментального обследования. По ультразвуковому изображению почек он оценивает степень повреждения почечной ткани, уточняет причину развившихся нарушений. Компьютерная и магнитно-резонансная томография показывают состояние самих почек, близкорасположенных внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов, обнаруживают опухолевые новообразования в брюшной полости.

При выборе медицинского учреждения для лечения острой почечной недостаточности, важно убедиться, что оно предлагает комплексный подход.

Это означает, что учреждение должно быть оснащено не только для проведения полной диагностики, но и для применения всех доступных методов лечения: как медикаментозного, так и аппаратного.

Лечение

Все лечебные мероприятия проводятся в отделении реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность использовать все современные технологии детоксикации организма и заместить на время утраченные функции органов.

В начальной и олигоанурической фазе острой почечной недостаточности лечение устраняет основную причину критического состояния. При шоке и кровопотере врачи-реаниматологи восполняют потерянный объем крови, стабилизируют артериальное давление. При ренальных причинах заболевания специальными методами фильтруют кровь и очищают ее от присутствия токсинов. При закупорке мочевых путей восстанавливают просвет мочеточников, дробят и удаляют камни из почечных лоханок. Для этого:

• внутривенно вводят лечебные растворы с недостающими микроэлементами;
• применяют сорбенты и антидоты при острых отравлениях;
• устраняют дефицит белка и питательных веществ;
• проводят заместительную почечную терапию — экстракорпоральное очищение крови вне организма (сеансы гемодиализа и постоянную гемофильтрацию).

Кровь человека проходит через полупроницаемую мембрану, которая задерживает крупные молекулы токсичных веществ, неудаленные фрагменты эритроцитов, аллергены. Такие высокотехнологичные процедуры требуют специальной подготовки пациента и медицинского оборудования.

Применяется и другой метод детоксикации — перитонеальный диализ. Дорогостоящая аппаратура здесь не нужна — достаточно установить пластиковый катетер в брюшную полость и несколько раз в день вводить через него специальные растворы.

Дополнительно назначаются:

• препараты, которые улучшают кровоток в почках;
• средства для стимуляции выделения мочи (метод форсированного диуреза);
• антибиотики (за исключением нефротоксичных);
• сердечные и симптоматические медикаменты.

В полиурической стадии используются солевые растворы для восполнения потерь жидкости и электролитов, т.к. поврежденные почки еще не справляются с регуляцией обменных процессов.

Период реабилитации начинается в стационаре. Когда удается стабилизировать состояние пациента и восстановить почечные функции, их контроль продолжается амбулаторно. Врач рекомендует полноценное сбалансированное питание с ограниченным количеством белков и поваренной соли.

Осложнения

Поражение почек ведет к выраженной интоксикации организма, отравлению собственными продуктами обмена веществ. Один из признаков острой почечной недостаточности и ее осложнений — нарушение баланса электролитов, избыток калия. Этот химический элемент надолго остается в крови и мешает сокращаться мышцам, как скелетным, так и тем, что находятся в стенках сосудов, сердце, бронхах.

На фоне нарастающей гиперкалиемии пациенты ощущают сильную мышечную слабость, вплоть до полного паралича рук и ног. Всякие движения в них прекращаются.

Гиперкалиемия оказывает влияние на многие органы:

• Урежается частота сердечных сокращений: слабеет сердечная мышца — полноценно перекачивать кровь она уже не может. При критическом повышении калия возможна остановка сердца.
• Развиваются жизнеугрожающие сердечные аритмии из-за нарушенного проведения электрических импульсов внутри сердечной мышцы. Для жизни представляют опасность фибрилляция желудочков, стойкое замедление сердечного ритма.
• Появляются приступы судорог в скелетных мышцах, болезненные спазмы в кишечнике, болит желудок, нарушается проходимость бронхов.

Анемия — характерный признак недостаточности почек. Она развивается из-за угнетения функций костного мозга. Красные кровяные тельца в нем перестают образовываться и поступать в общий кровоток. При малом количестве эритроцитов каждый орган и каждая клетка недополучают кислород, поэтому нормально работать они тоже не могут.

В костном мозге образуется мало как красных, так и белых клеток крови. Лейкоциты — основные участники иммунной защиты организма. При ослаблении иммунитета часто присоединяются инфекции. Они распространяются на легкие, сердце, мозг, пищеварительную систему — это закономерные осложнения острой почечной недостаточности.

Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к своевременному лечению любых болезней мочевыводящих путей, ограничению лекарственной терапии при сопутствующих заболеваниях.

После выписки из клиники пациенту рекомендуют регулярно посещать врача-нефролога или терапевта, проходить профилактическое лабораторное обследование. Для предотвращения дальнейшего повреждения почечной ткани необходимо контролировать индивидуальные показатели артериального давления и измерять уровень сахара в крови.

Нельзя злоупотреблять обезболивающими и нестероидными противовоспалительными медикаментами, обладающими нефротоксическим эффектом, избегать терапии антибиотиками с побочным действием на почки.

Специальная “почечная” диета уменьшает отеки и накопление токсических продуктов в крови, понижает давление:

• питание должно быть дробным, с ограничением соли;
• предпочтительны отварные продукты (не жареные);
• алкоголь, крепкий чай и кофе исключаются или употребляются в минимальных количествах;
• вместо крекеров или соленых закусок лучше есть свежие фрукты и овощи, вместо обработанного мяса (сосисок и колбасы) употреблять свежее;
• желательно избегать маринованных продуктов (соленых огурцов, кабачков, консервированных салатов) и приправ с большим содержанием поваренной соли (кетчупов, соевого соуса).

При планировании диеты нужно учитывать калорийность и содержание основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов), чтобы не перегружать почки во время восстановительного периода.

Придерживаться нужно и режима питания — принимать пищу неспеша (не менее 20 минут), откладывать на время еды другие занятия (просмотр телепередач, вождение автомобиля).

Вывод

Острая почечная недостаточность представляет собой серьезное заболевание, которое может нести угрозу жизни. Однако при своевременном и адекватном лечении оно вполне обратимо.

Исход лечения в значительной степени зависит от оперативности оказания медицинской помощи с использованием современного лечебного оборудования.

Специалисты нашего Медицинского Центра обладают глубокими знаниями и практическим опытом в области детоксикации и поддерживающей терапии, что позволяет им успешно применять эти методы в лечении.

Обращаясь в нашу клинику, пациенты и их близкие могут быть уверены в том, что медицинский персонал задействует все ресурсы современной неотложной помощи для обеспечения наилучших шансов на восстановление здоровья.

Литература:

1. Думанский Ю.В., Кабанова Н.В., Верхулецкий И.Е. и др. Острая почечная недостаточность. // Медицина неотложных состояний, №7-8 (46-47), 2012.
2. Королев В.А., Молчанов В.И. Острая почечная недостаточность и острое повреждение почек: некоторые исторические аспекты синдромов.//Вестник Балтийского федерального университета им. И.Канта. Сер.: Естественные и медицинские науки, 2017, №3, с.58-70.