Внезапная острая боль в груди, часто отдающая в левую руку или шею, сопровождаемая ощущением нехватки воздуха и страхом – такие симптомы характерны для острой коронарной недостаточности. Это опасное состояние требует немедленной медицинской помощи.
В данной статье мы подробно разберем, что представляет собой патология, рассмотрим современные методы лечения и расскажем, как действовать человеку при появлении настораживающих симптомов.
Острая коронарная недостаточность (ОКН) – это патологическое состояние, при котором нарушается кровоснабжение сердечной мышцы (миокарда) из-за недостаточного поступления крови по коронарным (венечным) артериям. Из-за спазма, сужения или закупорки тромбом коронарной артерии кровоснабжение определенного участка сердца нарушается настолько, что клетки миокарда испытывают кислородное голодание и погибают. В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) эта патология имеет код I20.0.
В обиходе для обозначения болезни часто используют такие термины как «инфаркт», «острый коронарный синдром» (ОКС), «ишемическая атака», «прединфаркт». Иногда ОКН называют ишемической болезнью сердца (ИБС), хотя это понятие более широкое и включает в себя также хронические формы коронарной недостаточности.
Согласно статистике, острая коронарная недостаточность – достаточно распространенная болезнь. В России ежегодно регистрируется около 520 000 новых случаев острого коронарного синдрома.
При этом более половины состояний, которые угрожают жизни, случаются в первые часы после начала приступа из-за тяжелых нарушений ритма сердца. Поэтому так важно при первых признаках ОКН немедленно вызывать скорую помощь, а не пытаться перетерпеть боль.
Ведущий симптом острой коронарной недостаточности, заставляющий человека обратиться за медицинской помощью – внезапная интенсивная боль в груди. Пациенты описывают ее как «давящую», «жгущую», «раздирающую», порой настолько сильную, что возникает страх надвигающейся смерти. Боль обычно локализуется за грудиной и может отдавать в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть и эпигастральную область. Характерная особенность болевого приступа при ОКН – она длится более 15-20 минут, при этом прием нитроглицерина не приносит облегчения.
Болевой синдром часто сопровождается:
Интенсивность и характер симптомов ОКН зависит от локализации и распространенности зоны ишемии миокарда. У некоторых людей коронарная недостаточность проявляется атипично. Например, у пожилых, пациентов с сахарным диабетом или перенесенным ранее инфарктом миокарда боль в грудной клетке может полностью отсутствовать, а ведущей жалобой будет одышка, слабость, помутнение сознания.
Примерно у 20 % людей патология протекает вообще без каких-либо симптомов (безболевая ишемия миокарда). Она выявляется случайно при проведении диагностических исследований.
Основной причиной развития острой коронарной недостаточности является атеросклеротическое поражение коронарных (венечных) артерий. При атеросклерозе на внутренней поверхности артерии постепенно формируются липидные (жировые) отложения – атеросклеротические бляшки. Со временем бляшка начинает выступать в просвет сосуда, затрудняя ток крови. В какой-то момент покрышка бляшки не выдерживает давления кровотока и надорваться. В месте разрыва тут же начинает формироваться тромб, состоящий из тромбоцитов, лейкоцитов, нитей фибрина.
Другой причиной ОКН может быть функциональный спазм неизмененных или малоизмененных коронарных артерий. В ответ на воздействие стрессовых факторов (холод, физическая нагрузка, стресс, курение) происходит патологическое сокращение гладкой мускулатуры артериальной стенки, что опять же приводит к критическому сужению просвета сосуда. Спазм коронарных артерий чаще бывает преходящим, но в некоторых случаях продолжается достаточно долго, вызывая ишемическое повреждение миокарда.
Провоцирующими факторами ОКН часто выступают: физический и эмоциональный стресс, резкие перепады температуры (например, выход из теплого помещения на мороз), интенсивные физические нагрузки, обильный прием пищи, курение, злоупотребление алкоголем.
К факторам риска развития острой коронарной недостаточности относятся:
Острая ишемия миокарда запускает сложный комплекс патологических процессов на клеточном и молекулярном уровне. Из-за недостатка кислорода нарушается энергетический обмен в кардиомиоцитах (клетках сердечной мышцы). В цикле Кребса блокируется образование АТФ – универсального источника энергии. Начинается анаэробный (бескислородный) гликолиз – получение энергии путем расщепления глюкозы с образованием молочной кислоты. Накопление кислых продуктов внутри клетки приводит к ацидозу, изменению мембранного потенциала, нарушению транспорта ионов кальция, отеку митохондрий (энергетических станций клетки).
В результате кардиомиоциты теряют сократительную способность, то есть не могут полноценно осуществлять насосную функцию сердца. Участки миокарда, кровоснабжение которых страдает в наибольшей степени, постепенно погибают (некротизируются). Зоны некроза со временем замещаются грубой соединительной тканью (рубцом), что еще больше нарушает сократимость сердечной мышцы.
Одновременно с этим нарушаются электрофизиологические процессы в миокарде. Очаги ишемии могут служить эктопическими центрами возбуждения – водителями патологических ритмов. Электрическая нестабильность миокарда, в сочетании с его механической неполноценностью, лежит в основе развития наиболее тяжелых осложнений ОКН – жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и острой сердечной недостаточности. Чем быстрее получится восстановить кровоснабжение ишемизированной зоны, тем благоприятнее будет прогноз для пациента.
Клиническая классификация острой коронарной недостаточности основана на наличии или отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ. Такое деление имеет принципиально важное значение, потому что определяет тактику ведения пациента и неотложные лечебные мероприятия.
При ОКС с подъемом ST (ОКСспST):
При ОКС без подъема ST (ОКСбпST):
По степени выраженности кардиологи выделяют три базовые стадии недуга:
Наиболее грозные осложнения острой коронарной недостаточности развиваются в первые часы и дни заболевания. Одними из самых серьезных последствий ОКН являются жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости сердца, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Последняя является основной причиной внезапной смерти при инфаркте миокарда.
Другим не менее опасным осложнением ОКН является острая сердечная недостаточность, которая проявляется в виде сердечной астмы или отека легких вследствие левожелудочковой недостаточности. При этом жидкость из сосудистого русла пропотевает в легочную ткань и альвеолы, нарушая газообмен и вызывая тяжелую одышку.
Разрывы сердца – еще одно смертельно опасное последствие ОКН. Чаще всего происходит разрыв свободной стенки левого желудочка, что приводит к быстрому накоплению крови в полости перикарда (тампонаде сердца) и остановке сердечной деятельности.
Тромбоэмболические осложнения при ОКН возникают из-за отрыва тромботических масс, образовавшихся в полостях сердца или на поверхности разорвавшейся атеросклеротической бляшки. Такие эмболы с током крови попадают в различные артерии, вызывая окклюзию церебральных (инсульт), мезентериальных (ишемия кишечника), почечных (инфаркт почки) сосудов.
При возникновении любых болей или дискомфорта в груди следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Особенно важно это сделать в следующих случаях:
В таких случаях нельзя заниматься самолечением, принимать обезболивающие препараты и надеяться на улучшение состояния. Промедление может быть опасно для жизни.
До приезда скорой необходимо обеспечить пациенту покой, придать полусидячее положение, дать под язык таблетку аспирина (при отсутствии аллергии) и нитроглицерина.
Залогом успешного лечения ОКН является максимально ранняя диагностика, желательно в первые 6-12 часов от начала заболевания. При первичном контакте с пациентом в приемном отделении или на догоспитальном этапе врач-кардиолог оценивает клинические симптомы, данные ЭКГ и экспресс-теста на сердечные тропонины в крови. Это помогает быстро поставить диагноз и определить тактику ведения пострадавшего.
В стационаре диагностический поиск продолжается. Обязательные методы включают:
На начальных стадиях ОКН изменения на ЭКГ и повышение маркеров некроза могут отсутствовать. Поэтому окончательно исключить диагноз при первом обследовании нельзя. Пациенты с характерной клинической картиной должны быть госпитализированы для наблюдения и серийного обследования даже при неубедительных первоначальных результатах.
Лечением занимаются кардиолог, интервенционный кардиолог и реаниматолог. Главная цель лечения ОКН – как можно быстрее восстановить проходимость «виновной» коронарной артерии и ограничить зону некроза миокарда. Это достигается с помощью активных реперфузионных методов – тромболитической терапии, чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Выбор оптимальной тактики определяется временем от начала болевого синдрома, доступностью ангиографической лаборатории, опытом специалистов.
При ОКС с подъемом сегмента ST, возникшем в предшествующие 12 часов, оптимально выполнить первичное ЧКВ – коронарографию с последующей баллонной ангиопластикой и стентированием места окклюзии/стеноза. Если ЧКВ невозможно осуществить в первые 120 мин, показана тромболитическая терапия (ТЛТ) с последующим ЧКВ.
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST стратегия ведения менее агрессивная. Экстренное ЧКВ проводится только при рецидивирующей ишемии, жизнеугрожающих аритмиях, нестабильной гемодинамике. В остальных случаях выполняют срочную инвазивную стратегию (ЧКВ в ближайшие 24–72 ч) или отсроченную инвазивную стратегию (плановая КАГ через несколько дней).
Основными медикаментозными средствами при лечении острой коронарной недостаточности являются:
Реабилитация после эпизода острой коронарной недостаточности начинается уже в стационаре и продолжается после выписки пациента. Ее цель – восстановить физическую активность и трудоспособность человека, предотвратить повторные сердечно-сосудистые события и улучшить качество жизни.
В стационаре, после стабилизации состояния, пациента постепенно активизируют. Обычно это происходит с 3–5 дня болезни при неосложненном течении инфаркта. Вначале разрешают сидеть в постели, затем ходить по палате, выполнять элементы самообслуживания.
После выписки реабилитационные мероприятия продолжаются под наблюдением кардиолога и реабилитолога. Пациентам рекомендуют проходить специальные программы кардиореабилитации на базе санаториев или реабилитационных центров. В них входит ряд основных компонентов.
Дозированные, постепенно увеличивающиеся аэробные нагрузки (ходьба, велотренажер, плавание) под контролем врача помогают тренировать сердечную мышцу, улучшать коронарный кровоток, повышать толерантность к нагрузкам. Интенсивность и продолжительность физической активности подбирается индивидуально в зависимости от тяжести перенесенного ОКС, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний.
Перенесенная ОКН – сильнейший стресс для пациента и его семьи. У многих людей развивается тревожно-депрессивное расстройство, кардиофобия (страх повторного сердечного приступа). Индивидуальная и групповая психотерапия, сеансы релаксации, аутотренинга помогают справиться с этими состояниями, восстановить эмоциональное равновесие.
Программа реабилитации обязательно включает мероприятия по контролю артериального давления, сахара крови, холестерина, отказ от курения, нормализацию массы тела, составление индивидуального плана физической активности и питания.
Весь восстановительный период занимает от нескольких месяцев до полугода после эпизода острой коронарной недостаточности. Регулярное выполнение всех реабилитационных мероприятий, тесное взаимодействие пациента с врачом, поддержка близких существенно улучшают прогноз и качество жизни человека, снижают риск повторных сердечно-сосудистых катастроф.
Первичная профилактика ОКН направлена на предотвращение развития ишемической болезни сердца у здоровых людей. Она заключается в коррекции факторов риска:
Вторичная профилактика ОКН проводится у людей, уже перенесших ОКС или имеющих ИБС. Она предполагает обязательный пожизненный прием лекарств и строгое соблюдение рекомендаций врача по изменению образа жизни, контроль факторов риска
Пациентам с ишемической болезнью нужно иметь при себе нитроглицерин и принимать его при болях в сердце, знать признаки острой коронарной недостаточности и алгоритм действий при их появлении. Необходимо регулярно посещать кардиолога, проходить обследования – ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные тесты.
Следование этим несложным правилам поможет человеку с коронарной недостаточностью сохранить сердце здоровым на долгие годы, избежать повторных сосудистых нарушений.
Литература:
Острая коронарная недостаточность приводит к критическому нарушению кровоснабжения миокарда, что без немедленного восстановления кровотока может привести к инфаркту. Чем дольше участок миокарда остается без кислорода, тем выше риск тяжелых осложнений. Поэтому при первых признаках ОКН крайне важно сразу вызвать скорую помощь.
Хронические заболевания, такие как сахарный диабет, ожирение и артериальная гипертензия, способствуют ускоренному развитию атеросклероза коронарных артерий, что является основной причиной ОКН. В сочетании с этими состояниями болезнь может протекать атипично, без выраженной боли, что затрудняет диагностику и ухудшает прогноз.
Острый коронарный синдром – это более широкое понятие, которое включает в себя нестабильную стенокардию и инфаркты миокарда (с подъемом и без подъема сегмента ST). Инфаркт миокарда всегда сопровождается некрозом сердечной мышцы, в то время как при нестабильной стенокардии некроз обычно отсутствует.
