Лактазная недостаточность у детей

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

До 85 % углеводов грудного молока приходится на лактозу, и это один из основных источников получения питательных веществ для младенца. При недостатке или отсутствии фермента лактазы в организме не расщепляется углевод молока, а ребенок во время своего роста и развития не получает достаточного количества энергии и питательных веществ.

Возникает справедливый вопрос: чем же кормить малыша и можно ли сохранить основной природный источник питания – грудное материнское молоко?

Определение

Лактазная недостаточность у детей – нарушение пищеварения, которое возникает при недостатке или отсутствии фермента для расщепления углевода лактозы. Этот фермент называется лактазой. Он вырабатывается в клетках тонкой кишки и расщепляет молочный сахар на галактозу и глюкозу. Без них человеческий организм не получает энергию для жизни.

С лактозой человек встречается сразу после рождения. Она поступает к новорожденному малышу с первыми каплями материнского молока. Старшие дети употребляют лактозу вместе с молоком животных и различными молокопродуктами.

При недостатке лактазы развивается заболевание, связанное с невозможностью использовать нужный углевод. Он не усваивается и вызывает множество неприятных клинических симптомов.

Среди народов России такое состояние чаще всего встречается в детском возрасте как осложнение перенесенных инфекций. У взрослых количество фермента с возрастом постепенно уменьшается, и у 1–2 человек из 100 выявляется непереносимость молока. Среди народов других континентов (Африки, Южной Америки) людей с такой особенностью гораздо больше – 9 из 10 взрослых лактазу практически не вырабатывают.

В детском возрасте лактазная недостаточность является серьезной проблемой и проявляет себя даже при исключительно грудном вскармливании. Она сопровождается выраженным расстройством кишечника и требует лечения.

Наиболее опасно заболевание именно у детей до одного года, когда молоко является незаменимым источником питания и роста. Без углеводов не развивается центральная нервная система, не работают суставы и органы чувств, ребенок лишается энергии для любых жизненных процессов.

В Международном классификаторе болезней МКБ–10 лактазной недостаточности выделен специальный шифр Е 73. Пациентов с таким диагнозом обследуют и лечат педиатры, инфекционисты, гастроэнтерологи.

Причины

Первичные причины лактазной недостаточности у детей – это:

• Преждевременное рождение. Во время внутриутробного развития присутствие лактазы в кишечнике обнаруживается с 12 недель. С 24 недель активность фермента начинает медленно нарастать, достигает максимума к 40 нед. и сохраняется на одном уровне до 6 месяцев жизни. У ребёнка, который родился на 34-й неделе беременности, наблюдается дефицит лактазы, необходимой для нормального пищеварения. Количество этого фермента составляет лишь треть от нормы.
• Наследственность. Полное отсутствие фермента – очень редкое состояние, которое связано с генными мутациями. Недостаточное образование фермента – явление более частое. При внимательном расспросе родителей ребенка с расстройствами пищеварительной системы выясняется, что симптомы непереносимости молока встречаются и у близких родственников.
• Физиологическое убывание активности лактазы начинается уже после первого года жизни. С переходом грудничка на питание обычного взрослого человека природная активность фермента постепенно угасает. Организм в состоянии переработать уже меньшее количество молока по сравнению с первым полугодием жизни. Кисломолочные продукты переносятся гораздо лучше, поскольку в них лактоза частично сбраживается под действием микрофлоры. Таким образом, она поступает к ребенку уже в переработанном виде.

Активность фермента значительно снижается при различных заболеваниях кишечника. Так происходит при:

• функциональных расстройствах пищеварения, например, при неоправданно раннем введении прикорма у детей до 6 месяцев жизни – организм не готов перерабатывать каши, овощи и мясную пищу, которую иногда предлагают родители своему ребенку в 2–4 месяца;
• инфекционно-воспалительных болезнях кишечника – развивается приобретенная лактазная недостаточность, связанная с патологической активностью бактериальной, грибковой или вирусной микрофлоры, при этом поступающие питательные вещества не усваиваются;
• аутоиммунных и опухолевых процессах в организме, при которых собственная иммунная система повреждает клетки своего же организма, а для восстановления ее нормальной активности требуется применение цитостатических лекарственных препаратов;
• пищевой или лекарственной аллергии – чаще всего она возникает у детей грудного возраста, находящихся на искусственном вскармливании, лактазная недостаточность в этих случаях также вторичная, появляется в ответ на раздражение кишечных ворсинок чужеродными веществами пищи или медикаментами.

Более редкими причинами ферментной недостаточности у детей бывают хирургические операции с частичным удалением петель кишечника. Такие вмешательства малыш переживает в первые дни или месяцы жизни по поводу различных врожденных аномалий внутренних органов. При этом непосредственной причиной нехватки фермента являются уменьшенные размеры кишечника. Для приспособления к новым условиям жизни требуется несколько недель или месяцев.

Патогенез

Заболевание развивается, если из-за недостатка нужного фермента лактоза перестает превращаться в более простые углеводы. В здоровом организме этот процесс происходит в основном в тонкой кишке и лишь частично продолжается в толстой. Лактоза лишь в малом количестве поступает в конечные отделы кишечника. В них она нужна как источник питания и жизни для нормальных бифидо- и лактобактерий. Они создают основную микрофлору толстого кишечника.

При недостаточном количестве фермента нерасщепленная и непереваренная лактоза из верхних отделов кишечника попадает в неизменном виде в его нижние части. Микрофлора толстой кишки перерабатывает лактозу по-своему: вместо глюкозы и галактозы образуются совсем другие химические вещества – молочная кислота, вода, углекислота, газообразные водород и метан. При небольшом содержании кислых продуктов они стимулируют перистальтику кишечных петель и мешают развиваться гнилостным бактериям.

При избытке неизмененной лактозы кислота и газы в кишечнике накапливаются и вызывают основные симптомы болезни.

Степень выраженности клинической симптоматики при лактазной недостаточности у детей зависит от:

• количества фермента и его активности;
• общего объема поступающей с молоком лактозы;
• чувствительности кишечных клеток к кислым продуктам обмена веществ;
• особенностей бактериальной флоры кишечника;
• сопутствующей патологии органов пищеварения.

Симптомы лактазной недостаточности у детей

Лактазная недостаточность проявляется такими признаками, как:

• Боли в животе. Маленький ребенок отказывается от кормления, сучит ножками, выгибается, подолгу плачет, не засыпает. Беспокойство усиливается примерно через полчаса после молочной еды.
• Расстройство стула. Он становится жидким, пенистым, с резким кислым запахом. На пеленке остается примесь слизи, зелени, непереваренных комочков пищи, иногда с прожилками крови.
• Повышенное газообразование (метеоризм). Дети постарше жалуются на сильный дискомфорт, постоянное урчание в животе, спазматические боли, которые периодически то усиливаются, то вновь ослабевают.
• Ускоренное опорожнение кишечника. Если в норме у грудного ребенка стул может быть после каждого кормления, то при лактазной недостаточности он учащается до 15–20 раз в сутки, приводит к обезвоживанию организма.
• Задержка физического развития, замедленный набор массы тела или отсутствие прибавок в массе. Если заболевание затягивается, развиваются поливитаминная недостаточность, присоединяются сопутствующие болезни.

Признаки лактазной недостаточности неспецифичны. Похожие симптомы наблюдаются при многих заболеваниях пищеварительной, нервной системы, при детских инфекциях. Обычно обращает на себя внимание отсутствие температурной реакции на фоне выраженных расстройств кишечника, нередко сохраненный аппетит.

Врожденный недостаток фермента проявляется уже в первые дни после рождения. С увеличением объема кормлений симптомы заболевания нарастают. Встречается и так называемый взрослый вид лактазной недостаточности, при котором расстройства впервые выявляются в 3–5 лет жизни и в дальнейшем усиливаются.

Выраженность нарушений у разных людей всегда отличается: некоторым достаточно выпить 2–3 глотка молока, чтобы почувствовать все симптомы его непереносимости, у других и при большом количестве молочного продукта отмечаются лишь урчание в животе и повышенный метеоризм.

Классификация и стадии

Различают первичную и вторичную недостаточность фермента.

Первичное заболевание встречается примерно в два раза чаще, чем вторичное. Его вызывает сниженная активность лактазы при нормальном состоянии кишечных клеток. К такому типу патологии относятся:

• врожденная форма – лактазная недостаточность обусловлена генетически, выявляется у нескольких членов семьи одновременно, нуждается в пожизненной коррекции;
• конституциональная – недостаточность взрослого типа, проявляется по мере взросления человека;
• транзиторная – сниженная активность фермента у недоношенных и незрелых новорожденных, проходит с возрастом.

Вторичная патология вызывается нарушением работы энтероцита (кишечной клетки), наблюдается при:

• инфекциях;
• аллергии;
• хирургическом удалении части кишечника;
• атрофии слизистой оболочки вследствие токсического или аутоиммунного повреждения.

По степени выраженности патологии лактазная недостаточность бывает:

• частичной – небольшое количество фермента присутствует;
• полной – лактазы нет вообще.

Клиническая картина болезни напрямую зависит от общего содержания лактазы в кишечнике, наличия сопутствующих проблем с пищеварением и состояния собственной микрофлоры. Течение заболевания может быть:

• типичным – присутствуют практически все классические признаки лактазной недостаточности;
• атипичным – стертая по клинике патология вызывает постоянный дискомфорт, неясные боли перемежающегося характера и необычные признаки болезни, например, стойкие запоры вместо учащенного жидкого стула.

Врач устанавливает форму патологии у каждого ребенка индивидуально, чтобы подобрать максимально корректную терапию.

Осложнения

Последствия нелеченной патологии довольно серьезные:

• Обезвоживание организма. На фоне сильного кишечного расстройства организм теряет воду и минеральные элементы. В первую очередь нарушается работа сердечно-сосудистой и нервной систем, затем присоединяются расстройства всех остальных органов.
• Дисбактериоз кишечника. При нормальном содержании ферментов в энтероцитах образуется природный баланс микроорганизмов в кишечнике, которые участвуют в синтезе необходимых витаминов. При нарушенном составе микрофлоры этих жизненно необходимых веществ не хватает.
• Синдром мальабсорбции. Так врачи называют неполноценное всасывание основных питательных веществ. Если лактазная недостаточность возникает при патологии клеток кишечной стенки и ворсинок, они не обеспечивают поступление в кровь необходимых питательных веществ, развивается хронический дефицит питания.
• Задержка физического и нервно-психического развития ребенка. Помимо углеводов, организму не хватает основных микроэлементов, например, кальция. Без этого минерала плохо растут кости, они становятся хрупкими и ломкими. Состояние вторичного остеопороза ведет к патологическим переломам костей при незначительных травмах.

Когда обращаться к врачу

Консультация врача-педиатра требуется, если грудной малыш:

• плохо прибавляет в массе;
• часто срыгивает свежевыпитым молоком;
• мало мочится (в норме частота мочеиспусканий совпадает с количеством кормлений и превышает их);
• ведет себя очень беспокойно вскоре после кормления;
• имеет неустойчивый стул или, наоборот, склонность к запорам.

Срочно показать ребенка врачу нужно при учащенном жидком стуле, сухости кожи малыша, его вялости, отказе от кормления, малом количестве мочи.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз лактазной недостаточности, врач-педиатр:

• учитывает жалобы родителей и типичные симптомы заболевания;
• осматривает ребенка, обращает внимание на живот, признаки усиленной перистальтики кишечника;
• изучает показатели лабораторных тестов.

Выявить недостаток фермента помогают:

• анализ содержимого кишечника на наличие углеводов (непереваренные углеводы присутствуют в небольшом количестве в грудном возрасте, у более старших детей не определяются);
• определение кислотности кала – при снижении этого показателя ниже средних значений диагноз лактазной недостаточности становится вероятным;
• молекулярно-генетические анализы для выявления наследственной ферментопатии и первичного дефицита лактазы;
• показатель ее активности на слизистой оболочке кишечника (при биопсии кишечной стенки) – наиболее точный анализ, но используется редко, в основном во время хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний кишечника.

Дополнительно иногда назначаются:

• дыхательный тест для определения содержания водорода, метана и углекислого газа в выдыхаемом воздухе;
• нагрузочные пробы с лактозой;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения воспалительных и опухолевых заболеваний кишечника;
• клинические и биохимические анализы крови;
• консультации смежных специалистов.

Лечение лактазной недостаточности у ребенка

При лечении лактазной недостаточности у новорожденных врач-педиатр подбирает оптимальное количество лактозы в питании. Полностью исключать лактозу из пищи в таком возрасте крайне нежелательно, ведь именно этот углевод способствует становлению нормальной кишечной микрофлоры и служит источником галактозы.

Возможны несколько вариантов лечения:

• При умеренно выраженных симптомах заболевания врач назначает медикаментозные препараты, которые содержат в своем составе фермент лактазу. Их смешивают со свежесцеженным материнским молоком и дают ребенку перед грудным кормлением.
• Альтернативный метод лечения врожденной недостаточности лактозы – перевод на вскармливание адаптированными молочными смесями без лактозы. В этом случае клинические симптомы болезни быстро исчезают, ребенок вскоре начинает прибавлять в массе.
• Перевод на смешанное вскармливание, когда грудное молоко заменяют безлактозной смесью частично и добавляют при этом лекарственные препараты с лактазой, а также с пробиотиками (препаратами нормальной микрофлоры кишечника). Такие медикаменты выпускает российская фармацевтическая промышленность.

У детей старшего возраста и взрослых лечебная тактика немного отличается – в питании ограничивается или исключается молоко. Его заменяют кисломолочными продуктами, сливочным маслом, твердыми сортами сыров. Они содержат небольшое количество лактозы и в то же время обеспечивают организм достаточным количеством кальция.

В случаях вторичной лактазной недостаточности прежде всего уделяют внимание лечению основного заболевания. На этот период ребенку дают ферментные препараты, заменяют молоко кисломолочными продуктами.

Реабилитация

Продолжительность лечения ферментами в раннем детском возрасте зависит от выраженности клинических проявлений и подбирается в индивидуальном порядке:

• Приоритетным способом восстановления нормальной работы кишечника является сохранение естественного вскармливания на фоне дополнительной дотации лактазы. Полный перевод на искусственное кормление практикуется при полном отсутствии фермента, т.к. оптимальную дозу фермента подобрать в этом случае очень сложно.
• Малышам на искусственном или смешанном вскармливании врач назначает питание так, чтобы у ребенка не возникало признаков заболевания и сохранялся нормальный уровень углеводов в кале.
• Безлактозные молочные смеси применяются при отсутствии эффекта от традиционной терапии ферментами и тяжелом дефиците лактазы.

Поскольку у недоношенных детей образование фермента в клетках кишечника постепенно увеличивается, матери необходимо сохранять грудное молоко даже при непереносимости лактозы у ее малыша, потому что со временем он начинает лучше усваивать естественное молочное питание.

Количественное содержание лактозы в материнском молоке не зависит от диеты, поэтому матери разрешается питаться в обычном режиме. Ей рекомендуется лишь ограничивать цельное коровье молоко, чтобы снизить вероятность возникновения аллергии на него у ребенка. При аллергической предрасположенности детского организма быстрее, чем у других детей, формируется вторичный недостаток лактозы.

Профилактика и рекомендации

Молочные каши в качестве прикорма для грудных детей нужно готовить на безлактозной смеси, которой питается ребенок с лактазной недостаточностью.

В качестве первого прикорма лучше использовать овощное пюре с негрубой клетчаткой (ребенку подходят цветная капуста, кабачки, тыквы, морковь с добавками растительного масла). После каш можно давать мясо тоже в виде пюре.

Соки из фруктов и овощей детям с плохой переносимостью молочных продуктов лучше вводить позже, не ранее второго полугодия жизни.

Если выявлена первичная лактазная недостаточность, связанная с генетическими особенностями, безлактозной диеты приходится придерживаться всю жизнь. При транзиторной форме патологии рацион питания расширяется постепенно.

Предупредить можно вторичную форму заболевания – своевременно диагностировать и лечить инфекционные процессы в кишечнике, соблюдать режим приема лекарственных препаратов при их терапии. В таких случаях слизистая оболочка кишечника сравнительно быстро восстанавливается, а риск серьезной недостаточности ферментов снижается.

Сотрудники Медицинского Центра помогают разобраться в причинах нарушенного питания и скорректировать его в зависимости от индивидуальной переносимости углевода, избавить ребенка от последствий дефицита жизненно необходимых веществ.

Литература:

1. Ипатова М.Г., Дубровская М.И., Корнева Т.И. и др. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста и особенности питания при патологии. Разбор клинических случаев. // Вопросы современной педиатрии, №1,том 11, 2012 г.
2. Щербак В.А. Лактазная недостаточность у детей. // Педиатрическая фармакология, №3, том 8, 2011 г.