Фебрильные судороги у детей

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Внезапное появление судорог у ребенка на фоне высокой температуры – это всегда огромный стресс для родителей. Они напуганы, растеряны и не знают, что делать в такой ситуации. Подобное состояние называется фебрильными судорогами и часто встречается у 2–5 % детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Несмотря на пугающие проявления, в большинстве случаев неврологическое нарушение проходит благополучно и не оказывает негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка.

Что такое фебрильные судороги

Фебрильные судороги у детей (МКБ-10 код R56.0) – это судорожные приступы, которые возникают у детей раннего возраста на фоне высокой температуры тела (выше 38 °C), при отсутствии инфекции центральной нервной системы. Данный термин впервые был предложен педиатром Ливингстоном в 1954 году. Патология чаще диагностируется у мальчиков, чем у девочек. Пик заболеваемости приходится на 18 месяцев.

Приступ обычно происходит при быстром повышении температуры, чаще всего в первый день лихорадки. Распространенность фебрильных судорог составляет от 2 % до 5 % среди детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.

У 80 % пациентов в семейном анамнезе есть эпизоды судорожных припадков разной этиологии. У 25 % детей, столкнувшихся с подобной патологией, родители также страдали от судорог в детстве. В 90 % случаев исход нарушения благоприятный – у пациентов старше 6 лет судорожные приступы диагностируются крайне редко.

Симптомы фебрильных судорог

Фебрильные судороги имеют очень характерную клиническую картину, которую важно знать всем родителям. Обычно приступ развивается при быстром повышении температуры тела до 38,5–39,5 °С и выше. Непосредственно перед судорогами ребенок может быть вялым, капризным, отказываться от еды и питья.

Сам приступ характеризуется следующими проявлениями:

• Потеря сознания. Ребенок не реагирует на окружающих, не отвечает на вопросы.
• Тонические судороги (напряжение мышц). Тело ребенка выгибается дугой, голова запрокидывается назад, руки и ноги вытягиваются.
• Клонические судороги (ритмичные подергивания). Обычно они следуют за тонической фазой. Конечности и мышцы лица начинают ритмично сокращаться.
• Закатывание глаз вверх или в сторону, возможен кратковременный зрительный контакт.
• Нарушения дыхания – может отмечаться затруднение вдоха, дыхание становится хриплым, появляется цианоз (посинение) носогубного треугольника.
• Гиперсаливация (повышенное слюноотделение), иногда с пеной изо рта.
• Возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Продолжительность приступа обычно составляет от нескольких секунд до 15–20 минут, в среднем – 3–5 минут. После окончания приступа ребенок обычно приходит в сознание, но остается вялым, сонливым, может засыпать на несколько часов.

При отсутствии подозрений на инфекцию ЦНС, люмбальная пункция при первом эпизоде простых фебрильных судорог не показана.

Причины возникновения

Единой теории этиологии фебрильных судорог на сегодняшний день не существует. Считается, что в их развитии играют роль несколько факторов:

• Генетическая предрасположенность. Риск развития судорожных приступов при лихорадке повышается в 2–3 раза, если они были у родителей или других близких родственников.
• Особенности созревания ЦНС. У детей раннего возраста отмечается повышенная судорожная готовность на фоне незрелости коры и подкорковых структур.
• Быстрое повышение температуры тела. Это основной провоцирующий фактор неврологического нарушения.
• Поствакцинальные припадки. В исключительных случаях судорожные приступы возникают после вакцинации дифтерии, столбняка и коклюша или кори-паротита-краснухи.
• Вирусная инфекция. Чаще всего неврологическое нарушение развивается при ОРВИ, вызванных вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами, РС-вирусами.
• Нарушения электролитного баланса (гипокальциемия, гипомагниемия) и углеводного обмена (гипогликемия).

К факторам риска развития фебрильных судорог относят: мужской пол, недоношенность, железодефицитную анемию, рахит, нейроинфекции и черепно-мозговые травмы в анамнезе.

Патогенез

Основное патогенетическое звено фебрильных судорог – быстрое повышение температуры тела. Лихорадка вызывает активацию метаболических процессов в нейронах, нарушение электролитного баланса, повышение возбудимости мембран. В определенной степени играет роль и гипоксия. Этому способствует недостаточная зрелость мозговых структур, отвечающих за контроль судорожной активности (ретикулярная формация, гипоталамус, лимбическая система).

Кроме того, при лихорадке отмечается повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, что способствует проникновению в мозг цитокинов, активирующих судорожную готовность. По достижении критического уровня возбуждения в коре и подкорковых структурах происходит генерация гиперсинхронного нейронального разряда с вовлечением двигательных зон и развитием судорожного приступа.

Классификация

В зависимости от характера приступов выделяют два варианта неврологического нарушения:

• Простые (типичные) фебрильные судороги. 90 % всех случаев. Генерализованные тонико-клонические приступы имеют характерные черты: продолжительность менее 15 минут, не повторяются в течение 24 часов, развиваются на фоне температуры выше 38 °C, проходят самостоятельно, без специфического лечения.
• Сложные (атипичные) фебрильные судороги. Возникают в 20–35 % случаев. Отличительные черты парциальных (фокальных) приступов: продолжительные (более 15 минут), частая повторяемость в течение 24 часов, сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой после приступа, требуют лечения противосудорожными препаратами.

По течению фебрильные судороги могут быть:

• однократные (у 60–70 % детей);
• рецидивирующие (у 30–40 % пациентов).

Рецидивы приступов наиболее вероятны в течение первого года после дебютного эпизода и при его возникновении в возрасте до 1 года.

Осложнения

В целом фебрильные судороги имеют доброкачественное течение и благоприятный прогноз. Продолжительные (более 30 минут) или повторные приступы часто приводят к некоторым неврологическим нарушениям, но они обычно носят обратимый характер. К возможным осложнениям патологии относятся:

• Постгипоксическая энцефалопатия – возникает крайне редко, при продолжительных судорогах с нарушением дыхания. Требует проведения реанимационных мероприятий.
• Отек головного мозга – также является казуистикой, может развиться при многократно повторяющихся приступах.
• Спастический синдром Тодда – преходящий парез конечностей после судорожного приступа. Обычно проходит самостоятельно в течение нескольких часов.
• Эпилепсия – риск ее развития после простых фебрильных судорог не превышает популяционный (1–2 %). Более высокий риск – 4–6 % имеют дети со сложными формами патологии.

С практической точки зрения важно дифференцировать фебрильные судороги с эпилептическим статусом, требующим неотложной терапии. При эпилептическом статусе судорожные приступы продолжаются более 30 минут или повторяются часто без восстановления сознания между припадками.

Когда обращаться к врачу

При первом эпизоде фебрильных судорог у ребенка необходимо обязательно вызвать скорую помощь. Даже если приступ был коротким и прошел самостоятельно, маленький пациент должен быть осмотрен врачом для исключения интеркуррентных заболеваний и других причин судорожных припадков (нейроинфекции, черепно-мозговой травмы, объемного процесса).

В дальнейшем показана консультация невролога для определения дальнейшей тактики ведения. Повторный вызов скорой необходим в следующих случаях:

• судороги продолжаются более 5 минут и не останавливаются после введения диазепама;
• приступы повторяются более одного раза за 24 часа, особенно с короткими интервалами;
• ребенок остается вялым, заторможенным, не реагирует на осмотр после приступа;
• появляются очаговые неврологические симптомы (нарушения движений, зрения, речи);
• судороги развиваются на фоне невысокой (менее 38 °C) или нормальной температуры.

Во всех этих ситуациях нельзя заниматься самолечением и надо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью.

Диагностика фебрильных судорог у детей

Диагноз фебрильных судорог ставится врачом-педиатром на основании характерной клинической картины и анамнеза:

• развитие судорожного приступа на фоне температуры 38 °C и выше;
• возраст ребенка от 6 месяцев до 5 лет;
• отсутствие признаков инфекции ЦНС и других явных причин для судорог;
• типичная картина генерализованного тонико-клонического приступа.

Лабораторные и инструментальные исследования проводятся для исключения других причин судорожного синдрома. Всем детям с первым эпизодом фебрильных судорог показаны:

• клинический анализ крови – для выявления воспалительных изменений;
• биохимический анализ крови – для оценки электролитов (кальций, магний) и глюкозы;
• ЭЭГ (электроэнцефалография) – для исключения эпилептиформной активности.

По показаниям могут быть назначены:

• нейровизуализация (компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга) – при подозрении на объемный процесс, нейроинфекцию, при очаговой неврологической симптоматике;
• люмбальная пункция – при подозрении на менингит или энцефалит;
• видео-ЭЭГ мониторинг – для дифференциальной диагностики с эпилепсией.

Лечение фебрильных судорог у детей

Лечение педиатром фебрильных судорог направлено на три основные цели:

• купирование судорожного приступа;
• устранение гипертермии;
• предупреждение повторных эпизодов судорог.

Первая помощь при фебрильных судорогах:

• Если у ребенка начался приступ, нужно уложить его на бок на ровную поверхность, чтобы предотвратить аспирацию слюны или рвотных масс. Важно убедиться, что голова не запрокинута, а подбородок приподнят для обеспечения проходимости дыхательных путей.
• Ни в коем случае нельзя пытаться насильно разжимать челюсти ребенка или вкладывать что-то ему в рот во время приступа. Это может привести к травмам и усилению спазма жевательных мышц.

Для экстренной помощи при судорогах используют:

• Диазепам ректально или мидазолам буккально. Если приступ продолжается, введение можно повторить через пять минут.
• При отсутствии эффекта от бензодиазепинов – вальпроевая кислота внутривенно.

Параллельно проводятся мероприятия по снижению температуры тела:

• обнажение ребенка, физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры);
• антипиретики – ибупрофен или парацетамол (внутрь или ректально).

После купирования приступа продолжают контролировать температуру каждые 3–4 часа и дают жаропонижающие. При рецидивирующих фебрильных судорогах профилактически вводят диазепам ректально при сохранении лихорадки. Длительный прием противосудорожных препаратов обычно не требуется.

Реабилитация

Специфической реабилитации после фебрильных судорог не требуется, если нет очаговых неврологических нарушений. В восстановительном периоде показаны:

• щадящий режим, ограничение психоэмоциональных нагрузок;
• обильное питье, по возможности грудное вскармливание;
• витаминотерапия (особенно группы B);
• ноотропные препараты – пирацетам, гопантеновая кислота;
• успокаивающие средства – глицин, тенотен;
• физиотерапия, массаж, лечебная физкультура – по показаниям.

Все дети с фебрильными судорогами должны наблюдаться у невролога не реже одного раза в 3–6 месяцев для своевременного выявления эпилепсии и других неврологических расстройств. Контроль ЭЭГ проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после первого приступа. При выявлении эпилептиформной активности решается вопрос о назначении антиконвульсантов.

Профилактика

Профилактика фебрильных судорог включает два направления:

• Предупреждение лихорадки и интеркуррентных заболеваний. Включает в себя: закаливание, ЛФК, прогулки на свежем воздухе, полноценное питание, при необходимости – прием поливитаминов, своевременное лечение инфекционных патологий, санация очагов хронической инфекции.
• Правильные действия при появлении лихорадки у ребенка из группы риска: контроль температуры каждые 3 часа, при повышении выше 38 °C – прием антипиретиков, физические методы охлаждения (обтирание, клизмы с водой комнатной температуры). При фебрильных судорогах в анамнезе – введение диазепама ректально при температуре выше 38 °C. Наблюдение ребенка до нормализации температуры и общего состояния

Крайне важно обучение родителей правильному поведению при лихорадке у ребенка. Они должны знать симптомы фебрильных судорог, уметь оказывать первую помощь, иметь в домашней аптечке жаропонижающие средства и диазепам в ректальной форме.

Родителям следует избегать панического настроя, но в то же время внимательно наблюдать за малышом при каждом повышении температуры, особенно в ближайший год после первого эпизода судорог. Своевременные и правильные действия позволяют быстро купировать приступ и предупредить его повторение.

Фебрильные судороги являются наиболее частой причиной судорожного синдрома у детей раннего возраста. Несмотря на пугающую клиническую картину, они имеют благоприятный прогноз, редко рецидивируют и в большинстве случаев не оказывают негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка. Однако каждый случай фебрильных судорог требует внимательной оценки и наблюдения невролога для исключения других причин судорожного синдрома.

Литература:

1. Дадали Е.Л., Шарков А.А., Шаркова И.В., Канивец И.В., Коновалов Ф.А., Акимова И.А. Наследственные заболевания и синдромы, сопровождающиеся фебрильными судорогами: клинико-генетические характеристики и способы диагностики // Русский журнал детской неврологии, 2016
2. Карлов Б.А., Гехт А.Б., Авакян Г.Н., Гузева В.И., Белоусова Е.Д., Холин А.А. Эпилептический статус у детей // Федеральное руководство по детской неврологии, 2016
3. Белоусова Е.Д. Фебрильные судороги: что о них должны знать педиатры // Рос вестн перинатол и педиатр. — 2018; 63:(6): 108–114.