Дифтерия у детей

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Массовая иммунизация против дифтерии у детей, начатая в середине ХХ столетия, значительно уменьшила количество заболевших и снизила настороженность врачей в отношении этой грозной инфекции. Периодические вспышки заболевания связаны с ростом непривитой прослойки населения, антипрививочным настроением у части молодых родителей. В зоне особого риска – дети младшего возраста, посещающие детские коллективы, не вакцинированные по медицинским показаниям, а также дети и взрослые с различными иммунодефицитными состояниями.

Определение – что такое дифтерия

Дифтерия (код по МКБ-10: А36) – острое инфекционное заболевание с преимущественным воспалением слизистых ротоглотки и токсическим поражением жизненно важных органов и систем. Воспалительный процесс сопровождается образованием нитей фибрина в местах размножения дифтерийных бактерий. Их излюбленная локализация – рот, нос, гортань и голосовые связки, половые органы, кожные раны. Из-за массивного выделения дифтерийных токсинов в первую очередь страдают нервная и сердечно-сосудистая системы.

Максимальное число заболеваний регистрируется осенью и зимой. Последняя вспышка дифтерии в России произошла в 1994 году, когда показатель заболеваемости в Санкт-Петербурге составил 52 заболевших на 100 тысяч человек. С этого времени единичные случаи инфекции наблюдаются ежегодно по всей стране.

Дифтерию относят к типичным и массовым антропонозным инфекциям. Животные ею не болеют, заражение возможно только от человека к человеку.

Причины

Многочисленные симптомы заболевания вызывает дифтерийная палочка. Эта бактерия довольно устойчива в окружающей среде.

Самая опасная особенность дифтерийной палочки – ее способность выделять сильнейшие токсины, к которым человек очень чувствителен, и еще несколько биологически активных веществ, тоже патогенных для человеческого организма:

• Экзотоксин – основной фактор патогенности для детей. По химическому строению он близок к нормальным ферментам клеток (цитохромам), с помощью которых в ткани поступает кислород. В присутствии токсина эти ферменты работать перестают, а сами клетки погибают.
• Некротоксин – тоже ядовитое вещество, которое вызывает гибель эпителиальных клеток слизистых оболочек, повреждает стенки кровеносных сосудов и вызывает усиленное высвобождение факторов свертывания крови. Результат такого взаимодействия — множество фибриновых пленок, которые перекрывают дыхательные пути, покрывают раневые поверхности.
• Фермент гиалуронидаза – разрушает важнейший компонент соединительной ткани гиалуроновую кислоту и позволяет бактериям и токсинам беспрепятственно распространяться в соседние ткани и органы.
• Ферменты нейраминидаза, цистиназа, гемолизин, корд-фактор – химически активные соединения, которые внутри клетки разрушают ее содержимое, вмешиваются в нормальные биохимические процессы и нарушают их.

Причиной вспышки дифтерии у детей бывают пренебрежение простыми гигиеническими правилами, неполноценный иммунитет, недостаточное питание. Индекс восприимчивости к инфекции составляет около 20 % – заболевает один из пяти контактировавших с больным или носителем.

После прививки иммунитет держится до десяти лет, затем ослабевает, поэтому без ревакцинации заражение и заболевание дифтерией тоже возможно. При полном курсе вакцинопрофилактики и соблюдении 10-летних интервалов между повторными введениями вакцины развивается устойчивый иммунитет, который защищает человека от дифтерии всю жизнь.

В Медицинском Центре пациентам доступны все виды вакцинации. Педиатры и детские инфекционисты консультируют ребенка перед прививкой или при появлении подозрительных симптомов заболевания.

Патогенез

Дифтерия у детей передается:

• воздушно-капельным механизмом при непосредственном контакте с распространителем инфекции (заболевшим или носителем) – бактерии попадают в воздух при кашле, чихании, разговоре;
• воздушно-пылевым (при сохранении жизнеспособных микробов во внешней среде);
• через третьих лиц и предметы повседневного обихода (если бактерии находятся на предметах быта, игрушках);
• вместе с инфицированной пищей (например, с зараженным молоком).

Дифтерийные палочки попадают к ребенку чаще всего через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. На них они оседают, фиксируются к эпителиальным клеткам и начинают на них размножаться.

Уже через 2–3 дня инкубационного (скрытого) периода заболевания в месте входных ворот инфекции обнаруживается большое содержание дифтерийных токсинов и ферментов. Они повышают проницаемость сосудов, из-за чего жидкая часть крови выходит в ткани, а фибриноген плазмы превращается в фибриновые нити и образуют специфический налет. Он виден невооруженным глазом в зеве, на раневых поверхностях.

Дифтерийный токсин разрушает также стенки лимфатических сосудов. Лимфа выходит из них и формирует массивные отеки (один из типичных признаков дифтерии зева – отек шеи, хорошо заметный со стороны).

Экзотоксин проникает в кровь и разносится далеко за пределы первичного очага, вызывает серьезные нарушения в сердце (токсический миокардит), мозге, периферических нервах (невриты), мочевыводящих органах (токсический нефроз), надпочечниках.

Симптомы

Инкубационный период продолжается от двух до десяти дней, после него появляются первые симптомы. Основные признаки дифтерии у детей – это:

• Резкий или постепенный (в течение 2–4 дней) подъем температуры, озноб.
• Боль в горле, головная боль, слабость и головокружение. Жалобы на них типичны для старших детей уже в самом начале заболевания. Дети младшего возраста становятся вялыми, безучастными, отказываются от еды.
• Увеличение лимфоузлов. Прощупываются шейные, подчелюстные, околоушные цепочки болезненных и уплотненных узелков.
• Побледнение кожи, учащенный пульс, нередко и одышка, учащенное дыхание с первых часов болезни. При расстройствах дыхания дети сильно беспокоятся, мечутся в постели, подростки говорят о нехватке воздуха, ощущении сжатия горла.
• Налет на миндалинах. Часто его замечают сами дети или родители. Фибриновые пленки с трудом снимаются, не исчезают даже при тщательном полоскании горла, при насильственном удалении оставляют после себя кровоточащие участки поврежденной слизистой.

Из-за поражения многих органов дифтерия у детей проявляется чрезвычайно разнообразно. При каждой ее форме симптомы зависят от локализации очага болезни, но при большинстве из них обязательно присутствуют три синдрома:

1. Интоксикация с повышенной температурой, вялостью или, наоборот, возбуждением.
2. Патология ротоглотки с увеличением и отечностью миндалин, плохо снимающимся налетом.
3. Лимфаденит с болезненной реакцией регионарных лимфатических узлов, особенно поднижнечелюстных.

При первых признаках болезни ребенка нужно показать врачу. Самолечение дифтерии опасно для жизни!

Классификация и стадии

По локализации патологического процесса различают дифтерию дыхательных путей, глаз, уха, кожи, половых органов, ран. Нередко встречаются и комбинированные варианты (с поражением зева и носа, гортани и зева).

Дифтерия зева

Встречается в большинстве случаев (95–98 %). Патологический процесс локализуется только на миндалинах или распространяется в соседние участки горла, протекает в типичной форме или атипично (без налетов фибрина):

• Островчатая форма. Проявления болезни минимальные. Температура обычно держится на невысоких цифрах, интоксикация также умеренная, болевые ощущения при глотании слабые. Отмечается яркая краснота миндалин, на них отчетливо проступают серо-белые островки налета.
• Пленчатая. Температура повышается до 38–39 градусов, умеренно выражены признаки интоксикации. Если лечение начато своевременно, все симптомы исчезают через 3–4 дня, а при позднем начале терапии появляются осложнения. Нелеченая дифтерия переходит в более тяжелые ее варианты.
• Распространенная. Налеты фибрина переходят на небные дужки, мягкое и твердое нёбо, определяются на задних стенках глотки. Выражена местная отечность мягких тканей. Температура очень высокая (39 градусов и выше), плохо снимается жаропонижающими средствами. Ребенку больно глотать, он отказывается от пищи и питья, выглядит бледным и разбитым.
• Токсическая. Наиболее опасная форма дифтерии начинается сразу с ярко выраженных нарушений. Температура поднимается быстро, ребенка тошнит, беспокоит сильная головная боль, он не может заснуть. Еще до появления налетов отекает горло, изо рта появляется характерный сладковатый запах. Через 3–4 дня отечность выявляется на шее, в области ключиц и ниже на грудной клетке, спине. Без срочной терапии болезнь протекает неблагоприятно.
• Атипичная катаральная форма. Присутствуют все симптомы заболевания кроме налетов. Миндалины отечные и покрасневшие, ребенку больно глотать, но интоксикация выражена слабо. Такой вариант дифтерии в очаге инфекции встречается нечасто. Диагноз подтверждает положительный результат на присутствие дифтерийной палочки в зеве. Больные дети активно распространяют инфекцию, несмотря на относительно неплохое самочувствие и стертую клиническую картину.

Дифтерия дыхательных путей

Другое название этой формы инфекции – дифтерийный круп. Он может быть:

• локализованным (это дифтерия гортани);
• распространенным (дифтерия гортани, трахеи, бронхов).

Болезнь развивается постепенно, с невысокой температуры и грубого лающего кашля. Сразу появляется осиплость голоса, интоксикация выражена нерезко. Течение дифтерии в этом случае стадийное:

• Начальную стадию крупозного кашля легко спутать с обычной сезонной респираторной инфекцией, потому что сходные проявления типичны для парагриппа, аденовирусной, респираторно-синцитиальной инфекции. Состояние ребенка остается стабильным в течение 2–3 дней, а затем постепенно ухудшается.
• Стенотическая стадия крупа начинается с одышки. Дыхание больного ребенка слышно на расстоянии, на высоте вдоха втягиваются межреберные промежутки. Кашель и разговор становятся беззвучными, ребенок плачет, подолгу не успокаивается, выглядит испуганным.
• Стадия асфиксии означает крайне тяжелое течение дифтерии. Изменяется цвет кожных покровов, синеет носогубный треугольник, тело покрывается холодным потом. Если лечение запаздывает, возбужденный ребенок внезапно становится очень вялым, сонливым, у него сереет кожа, возможна потеря сознания. При эффективном лечении дыхательные расстройства держатся 4–6 дней, улучшение начинается с восстановления голоса.

Распространенный круп развивается на фоне пленчатых налетов по ходу верхних и нижних дыхательных путей. Дыхательная недостаточность неуклонно нарастает, ребенок откашливает серо-белые пленки. Часто присоединяются тяжелые осложнения.

Дифтерия носа

Локализованная дифтерия протекает в:

• катаральной;
• катарально-язвенной;
• пленчатой формах.

Интоксикация нетяжелая, но сильно затрудняется дыхание через нос, выделения из него часто бывают сукровичными, кровянистыми. Иногда родители видят язвочки и корочки в носовых ходах. Под глазами появляются отеки, которые распространяются на щеки и шею.

Дифтерия кожи, уха, половых органов встречается реже, сопровождается отеком окружающих тканей, интоксикацией, увеличением близкорасположенных лимфоузлов.

Дифтерия у привитых детей объясняется сниженным иммунитетом после недавно перенесенных инфекций (например, после кори, ветряной оспы в течение 1–2 месяцев отмечается выраженный иммунодефицит, на фоне которого заболеть дифтерией могут даже привитые дети). Болезнь протекает в нетяжелой форме, ребенок быстро поправляется.

Осложнения

Возникают при токсических формах заболевания и при позднем начале специфической терапии очень часто, а также при отсутствии лечения локализованных форм.

Дифтерия у детей чаще всего осложняется поражением сердца, почек, нервной системы:

• Токсический миокардит проявляет себя уже на первой неделе болезни при ее тяжелом течении. Отмечаются резкая слабость, бледность ребенка, боли в животе, снижение кровяного давления. В более легких случаях похожие симптомы появляются на второй или третьей неделе, существенно затягивают выздоровление.
• Дифтерийные полирадикулоневриты начинаются на второй неделе заболевания. Неожиданно обнаруживаются косоглазие, асимметрия лица, неподвижность мышц спины, шеи, рук или ног. Наиболее опасны парезы и параличи дыхательной мускулатуры. Исход относительно благоприятный, но нарушения проходят очень медленно, функции мышц восстанавливаются через 4–6 месяцев, иногда сохраняются целый год.
• Инфекционно-токсический шок возникает в любом периоде дифтерии. Состояние ребенка резко ухудшается, он становится очень бледным или синюшным, теряет сознание, резко понижается артериальное давление. Быстро прогрессируют расстройства дыхания и сердечной деятельности. Требуется экстренная реанимационная помощь.
• Острая недостаточность надпочечников характеризуется похожими симптомами. Им предшествуют сильные боли в животе, тошнота, рвота, выраженная потливость, резко понижается кровяное давление, появляются перебои в сердечном ритме. Это осложнение тоже опасно для жизни.
• Острая дыхательная недостаточность. На фоне дифтерии гортани у больного ребенка начинается кислородное голодание. Оно наиболее опасно для нервной системы и особенно для незрелого головного мозга. Такие дети лечатся в реанимационных отделениях, где им проводится кислородотерапия, а при необходимости и искусственная вентиляция легких.

Когда обращаться к врачу

Начальные симптомы дифтерии напоминают обычную ОРВИ. Осмотр врача необходим при:

• высокой температуре;
• сильном кашле;
• осиплости голоса;
• боли в горле;
• отказе малыша от еды;
• необычном поведении ребенка – выраженной вялости или, наоборот, сильном возбуждении;
• частом или шумном дыхании;
• изменении цвета кожи с розового на сероватый, синюшный или при значительной бледности;
• жалобах на сильную головную боль;
• тошноте и повторной рвоте.

Врачам Медицинского Центра хорошо знакомы настораживающие признаки дифтерии. При подозрении на опасное заболевание проводится полное клиническое и лабораторное обследование. Все манипуляции безвредны для ребенка, не вызывают боли и выраженного дискомфорта.

Диагностика

Клинической и лабораторной диагностикой дифтерии у детей занимаются участковый врач-педиатр, врач-инфекционист поликлиники или стационара, врач-реаниматолог реанимационного отделения инфекционной больницы.

В типичных случаях дифтерия выявляется по характерным симптомам – увеличению миндалин, отечности лица и шеи, выраженной интоксикации, сероватым налетам в горле. Окончательный диагноз врач ставит после получения лабораторного подтверждения инфекции. Назначаются:

• клинический и биохимический анализы крови – они выявляют признаки воспалительного процесса, интоксикации организма;
• общий анализ мочи – показывает наличие почечных осложнений;
• бактериологический анализ – обязательно исследуются мазки из очага поражения (зева, носа, кожи);
• молекулярно-генетический анализ методом ПЦР – вспомогательный, но высокоточный способ выявления возбудителя дифтерии;
• иммунологические пробы – показывают напряженность иммунитета у конкретного пациента, подтверждают диагноз в сомнительных случаях.

Лечение

Пациенты с дифтерией и носители дифтерийной палочки проходят лечение в инфекционном стационаре под наблюдением врача-инфекциониста. Это необходимо, так как заболевание очень опасно для окружающих.

Пациенты с тяжелыми и осложненными формами болезни госпитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Объем лечебных мероприятий зависит от формы и степени тяжести патологии. Учитывается возраст ребенка и состояние его иммунитета до заражения инфекцией.

В клинический протокол лечения входят:

• Постельный режим во время острого периода. Дифтерия – очень коварное заболевание, потому что осложнения развиваются не всегда явно, и даже незначительная физическая нагрузка при миокардите может вызвать тяжелые расстройства сердечного ритма вплоть до его остановки.
• Диетическое питание. Протертая и мягкая пища, щадящая для воспаленного горла, витаминизированные напитки, кисломолочные продукты обеспечивают больному ребенку поступление необходимых питательных веществ, улучшают его самочувствие, облегчают вынужденную изоляцию.
• Медикаментозная терапия. Она начинается с обязательного введения противодифтерийной сыворотки. Медицинский персонал круглосуточно наблюдает за состоянием ребенка, т.к. препарат плохо переносят дети с аллергической настроенностью организма. Дополнительно назначаются антибактериальные и симптоматические средства (жаропонижающие, противоаллергические, противовоспалительные, местные антисептики).

Лечение максимально эффективно в начале заболевания, до развития жизнеугрожающих осложнений. Отсутствие специализированной помощи утяжеляет состояние, существенно ухудшает прогноз.

Реабилитация

После выписки из стационара ребенка не менее трех месяцев наблюдают участковый педиатр и врач-инфекционист поликлиники, разрабатывают ему индивидуальный план восстановительных мероприятий. Он зависит от сохраняющихся признаков патологии различных органов и систем.

О необходимости длительного наблюдения и поддерживающего лечения переболевших детей свидетельствуют исследования ученых. Им удалось выяснить, что хронические нарушения функций почек, сердца, печени, нервной системы обнаруживаются даже через несколько лет после выздоровления от дифтерии.

Врачи Медицинского Центра напоминают, что болезнь легче предотвратить, чем лечить. Прививки по возрасту – наиболее разумное решение.

Профилактика и рекомендации

Единственно эффективное мероприятие первичной профилактики – это вакцинация против дифтерии. Согласно Национальному календарю прививать ребенка начинают в грудном возрасте, когда ему исполняется три месяца.

Профилактические мероприятия проводятся в очаге заболевания. Пациентов с подозрением на дифтерию госпитализируют в инфекционный стационар, выявляют всех, кто контактировал с больным, проводят обследование на носительство дифтерийной палочки.

Прививки экстренно делают тем детям, которые не вакцинированы ранее, или от момента последней прививки прошло более десяти лет.

Дифтерия у детей – серьезная инфекция, весьма опасная своими осложнениями. Педиатры Медицинского Центра рекомендуют соблюдать установленные сроки вакцинации, а при контакте с заболевшим срочно обращаться к врачу независимо от наличия прививок в прошлом.

Литература:

1. Иванова В.В., Камальдинова Э.Г. Дифтерия. // Детские инфекции, №3, 2004.
2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным дифтерией. – М., МЗ РФ, 2015.
3. Справочник по инфекционным болезням у детей (под ред. Тришковой Л.А., Богатыревой С.А.). – Киев, Здоров'я, 1990.
4. Малеев В.В. Адаптационные возможности у лиц, перенесших дифтерию. // Саратовский научно-медицинский журнал, №2, том 9, 2013.