Необходимо назначение врача медицинского центра «XXI век» или стороннего медицинского учреждения сроком давности не более одного месяца.
В случае если ФТЛ назначена врачом стороннего медицинского учреждения, необходим оригинал консультативного заключения, который должен быть с логотипом учреждения, подписью врача, датой выдачи и печатью. Документ можно принести в виде скана, он должен быть читаем и позволять идентифицировать все вышеперечисленные требования. Если документ на бланке организации, то печать необязательна.
В бланке обязательно должно быть указано:
ФИО пациента
дата рождения пациента
диагноз
название ФТЛ процедуры, которую необходимо выполнять
дата выдачи назначения
ФИО врача, назначившего ФТЛ
зона воздействия
вид тока (ОВ-одноконтактный волновой, ДВ-2х контактный волновой, ОН- 1контактный непрерывный, ДН- 2х контактный непрерывный, ДП-длинный период, КП-короткий период)
время воздействия каждого вида тока
полярность каждого электрода
курс лечения (кол-во необходимых процедур)
