Необходимо назначение врача медицинского центра «XXI век» или стороннего медицинского учреждения сроком давности не более одного месяца.
В случае если ФТЛ назначена врачом стороннего медицинского учреждения, необходим оригинал консультативного заключения, который должен быть с логотипом учреждения, подписью врача, датой выдачи и печатью. Если нет оригинала документа, то можно предоставить скан или фото, он должен быть читаем и позволять идентифицировать все нижеперечисленные требования. Если документ на бланке организации, то печать необязательна.
В бланке обязательно должно быть указано:
ФИО пациента
дата рождения пациента
диагноз
название ФТЛ процедуры, которую необходимо выполнять
дата выдачи назначения
ФИО врача, назначившего ФТЛ
зона воздействия
вид расположения электродов (продольное/поперечное/паравертебральное)
сила тока (мА)
