Туннельная невропатия – разновидность невропатии, когда поражение нерва происходит в канале (туннеле). В основе туннельного синдрома лежит компрессионно-ишемическая невропатия нерва (КИН).
Суть заключается в следующем: в верхних и нижних конечностях есть анатомические туннели, в которых проходят нервы, фактически как поезда в туннелях метро. При определенных обстоятельствах нерв механически сдавливается (это называется компрессией), а так как стенки туннеля не способны растягиваться, то нерву некуда переместиться – он вынужден оставаться на своем месте и воспаляется. Клинически компрессия нерва проявляется онемением конечности, жжением, слабостью и болью.
Типичный пациент с туннельной невропатией верхней конечности – женщины европеоидной расы в менопаузе, с избыточным весом, брахиморфного сложения (короткие руки и ноги, невысокий рост, широкие плечи и таз) и сопутствующей патологией в виде сахарного диабета, ревматоидного артрита, гипофункцией щитовидной железы, амилоидозом (патология почек).
Основные причины развития туннельной невропатии – физический механический труд, в том числе вибрационный, который требует постоянного неудобного положения руки во время работы. Фоном служат генетические предрасположенности, а также сопутствующие патологии: сахарный диабет, ревмопроцесс, амилоидоз, гипотиреоз.
Кроме того, деформация канала, где проходит нерв, возникает после перелома костей, в том числе со смещением отломков. Компрессия нерва, а за ним и туннельный синдром, может развиться и на фоне пролиферативных синовитов, опухолей, гигромах, располагающихся в полости канала.
Генетически обусловленные конституциональные особенности анатомии туннелей также могут стать причиной компрессии нерва. Например, «квадратное запястье».
Синдром карпального канала (карпальный туннельный синдром). Сдавление срединного нерва в карпальном канале, который располагается в ладонной поверхности кисти. Это самый распространенный вид, чаще всего ему подвержены люди, страдающие сахарным диабетом и ревматоидными заболеваниями.
Ключевые жалобы – ночная нестерпимая боль по всей ладони, которая днем слегка утихает; онемение и слабость 1, 2, 3 пальцев.
В запущенных случаях туннельный синдром запястья характеризуется полным онемением 1, 2, 3 пальцев, слабостью или невозможностью ухватить что-то 1 и 2 пальцами. Нескончаемая боль ночью и днем.
Синдром кубитального канала (кубитальный туннельный синдром). Сдавление локтевого нерва в области локтевого сустава. Мужчины и женщины болеют им в равной степени. Встречается у мужчин, чрезмерно много посещающих тренажерный зал, и часто сочетается с «щелкающим трицепсом». Чаще связан с привычкой или необходимостью постоянно сгибать локти.
Ключевые жалобы – боль в локте и предплечье; онемение 4 и 5 пальцев кисти, слабость в этих пальцах, атрофия мышц тыла кисти.
При позднем обращении к врачу туннельный синдром локтевого нерва может привести к «когтистой кисти»: западание мышц тыла кисти, пальцы скрючены, плохо разгибаются, полное отсутствие чувствительности 4 и 5 пальцев.
Синдром Гийонова канала. Сдавление локтевого нерва на уровне внутренних отделов кисти ладонной поверхности. Заболевание встречается гораздо реже синдрома карпального канала, чаще им болеют мужчины. Самая распространенная причина – физический труд с опорой на ладонь, переломы крючковидной, гороховидной костей.
Ключевые жалобы – онемение, слабость и мурашки в 4 и 5 пальцах. Визуально при позднем обращении к врачу можно наблюдать атрофию мышц по внутренней поверхности ладони (гипотенар), 4 и 5 пальцы разведены друг от друга в стороны, свести их невозможно, полное отсутствие чувствительности 4 и 5 пальцев.
Диагностика на первом этапе едина, вне зависимости туннельный синдром запястья, кисти или локтевого сустава наблюдается у пациента. Для начала идет подробный сбор жалоб и анамнеза заболевания, провокационные тесты на нервы, выяснение сопутствующей патологии пациента. На основании этого складывается предварительный диагноз.
Основной инструментальный метод диагностики – игольчатая и стимуляционная электронейромиография верхней конечности. Этот метод нужно назначать всегда при подозрении на туннельную невропатию. ЭНМГ показывает уровень и степень нарушения проводимости по чувствительным и двигательным волокнам нервов.
Если из анамнеза известно, что у пациента был перелом в области канала с нервом, или визуально очевидна деформация в данной области, выполняется МРТ соответствующего сегмента. МРТ является дополнительным, необязательным методом диагностики, и позволяет выявить сопутствующие осложнения, которые будут устранены во время операции.
Например, у пациента симптоматика синдрома карпального канала, то есть кистевой туннельный синдром, подтвержденный ЭНМГ. Также из анамнеза известно, что у пациента ревматоидный артрит и сахарный диабет. Выполняем МРТ кистевого сустава и выявляем: пролиферативный синовит сгибателей на уровне карпального канала. Соответственно, объем оперативного вмешательства увеличивается – нужно рассечь карпальную связку, освободить нерв от компрессии и провести синовэктомию сгибателей.
При синдроме кубитального канала, локтевой туннельный синдром, обязательно функциональное УЗИ в том случае, если вероятен вывих нерва из локтевой борозды. УЗИ также позволяет выяснить поперечное сечение нерва (то есть его толщину). МРТ при подозрении на синдром кубитального канала часто показывает уровень сдавления и наличие дополнительной локтевой мышцы, которую нужно рассекать при вмешательстве.
При синдроме Гийонова канала УЗИ малоинформативно, а МРТ необходимо в случае подозрения на гигрому в области канала, асептический некроз гороховидной, крючковидной костей. Некроз гороховидной кости и синдром Гийонова канала часто сочетаются, при этом в данном случае важно оба заболевания дифференцировать друг от друга.
При подозрении на сопутствующие патологии назначаются дополнительные анализы (на глюкозу, гликозилированный гемоглобин, антитела к цитруллинированному виментину и др.).
Многие пациенты долго не обращаются к врачу. Это может привести к необратимым изменениям нерва, особенно при туннельном синдроме лучевого нерва.
Пациенты с жалобами на онемение, ночные боли и слабость в конечности закономерно попадают к неврологу на прием. Так как данная группа заболеваний находится на стыке неврологии и ортопедии неврологам нужно четко понимать, когда еще можно лечить консервативно, а когда уже необходимо направлять к ортопеду на операцию. Четкая слаженная работа двух специалистов обеспечит хорошие результаты лечения. В противном случае пациент будет годами ходить по неврологам, безрезультатно пить препараты, а патологический процесс в туннеле тем временем приведет к необратимым изменениям нерва.
Изолированное онемение без двигательных расстройств имеет благоприятный прогноз при раннем выявлении. В 50% случаев купируется консервативными методами неврологами (фиксатор на ночь, физиотерапия, неврологические препараты).
Стойкое онемение, не поддающееся консервативному лечению у невролога в течение полутора месяцев, является поводом отправить пациента к травматологу для решения вопроса об оперативном лечении.
Двигательные расстройства чаще всего не удается устранить консервативно. При обращении пациента с двигательными нарушениями невролог вправе перенаправить пациента к травматологу. В абсолютном проценте случаев это нужно делать при кубитальном синдроме.
Важную роль в определении тактики лечения играют данные ЭНМГ. Нарушение проводимости более 30% – относительное показание к операции; полный блок – 100% – показания к операции.
Если на ЭНМГ при кубитальном канале поражение двигательных волокон, то показано оперативное лечение в ближайшие сроки. Если у пациента уже развилась контрактура пальцев и атрофия мышц – прогноз неблагоприятный даже после вмешательства.
При поражении двигательных волокон локтевого нерва в канале Гийона атрофия развивается медленнее, чем при кубитальном канале. Прогноз после вмешательства относительно благоприятный. При поражении сенсорных волокон прогноз тоже положительный, полное восстановление чувствительности возможно при раннем обращении (особенно при карпальном и Гийоновом синдромах).
В 100% случаев при полной атрофии кисти выполняется оперативное вмешательство в ранние сроки.
При невропатии локтевого нерва в кубитальном канале показана транспозиция нерва на переднюю поверхность локтевого сустава. То есть нерв выводят из борозды на задневнутренней поверхности сустава и перемещают на переднюю поверхность. Иммобилизация 7-14 дней, перевязки через два дня, снятие швов на 14 сутки.
При карпальном и Гийонове канале иммобилизация не нужна, перевязки через два дня, снятие швов на 10 сутки. После вмешательства пациент направляется к неврологу для дальнейшего наблюдения.
После успешно проведенной операции боль уходит сразу. Чувствительность восстанавливается постепенно, в среднем от одного месяца до полутора лет. Атрофированные мышцы полностью не восстанавливаются. При наличии атрофии главная задача оперативного вмешательства – остановить процесс дальнейшей атрофии мышц.
Из восстановительных методик после транспозиции локтевого нерва при кубитальном канале применяют метод нейромиостимуляции, который позволяет восстановить нейромышечную передачу импульса. Активно используется физиотерапия, лечебная физкультура; при синдроме карпального и Гийонова канала используется физиотерапия для улучшения микроциркуляции и снятия отека.
На консультации врач-травматолог проведет осмотр и соберет все необходимые данные, чтобы назначить оптимальное и эффективное лечение в конкретном случае.
