Гестационный сахарный диабет. SOS

Я уже ранее писала про диагностику ГСД (гестационного сахарного диабета)=диабета беременных, но за тот период информация обновилась и не в положительную сторону. Исследования показывают, что частота ГСД будет только расти, так как в популяции накапливаются мутации предрасположенности к нарушению обмена глюкозы.

Распространенность гипергликемии ( повышения сахара крови) в мире у беременных достигала частоты - 1 на 7 человек, это много! (это 36,2%).

Из этих 36,2% - есть различия в причинах повышения сахара крови :

- 86,4%- типичный гестационный сахарный диабет (ГСД)

- 6,2% - дебют в беременность СД1 или Сд2

- 7,4% - дебют других форм диабета( часто моногоненных, связанных с мутацией в 1 гене , как диабет MODY, он бывает не менее 14 типов- мутаций).

В послеродовом периоде - что же происходит с этими видами нарушения обмена глюкозы:

- 44,4% - выздоровление

- 21%- исход в СД того или иного типа, требуется додиагностика

- 37,9%- исход в нарушение толерантности к глюкозе(преддиабет) или нарушение гликемии натощак.

ГСД при беременности осложняется:

повышением риска макросомии плода(крупный плод) и утяжелением родов , преэклапсией,

послеродовой гипогликемией ( падением сахара крови) у плода и неврологическими осложнениями,

при рождении недоношенного плода от матери с ГСД -риск сахарного диабета у него в старшем возрастном периоде

фетопатией( старением плаценты)

Всех беременных с диабетом можно разделить на 2 категории : беременные с нормальным весом и повышенным весом или ожирением.

Это оказалось принципиально важно.Так как беременные с нормальным весом чаще имеют мутации гена GSK - гена глюкокиназы моногенного типа сахарного диабета MODY 2 ( это не диабет 2 типа и не диабет 1 типа, это такой подтип Сд- отдельная форма ). GCK мутация - это 32% от всех случаев MODY-диабета(самый часто встречающийся при беременности ).

Так же часто встречаются мутации генов HNF1A - 52%(Сд- MODY 3) и гена HNF4A - 10%( Сд- MODY1).Они менее склонны проявлять себя в дебюте при беременности.

Что отличает этих женщин до генетической диагностики(клинически), еще до беременности:

- нарушение гликемии(периодическое) натощак до беременности выше 5, 5 ммоль/л !!!( до 8,0 ммоль/л)

- ИМТ ( соотношение роста и веса) менее 25 кг/м2

- глюкоза крови по ОГТТ ( тест с 75 гр глюкозы) через 2 часа на пробе - сахар крови не более 4,6 ммоль/л !!(норма)

инсулинотерапия хотя бы в 1 беременность ( если их было много)

- СД2, Сд1 у родственников 1 линии родства ( мать , отец, братья , сестры)

У таких пациенток мутация в гене GSK встречается в 80% случаев.

Было большой помощью врачу , если бы мутации определялись при беременности.

Например,

мать GSK+ , плод GSK-

мать GSK+ , плод GSK+

мать GSK- , плод GSK-

Зачем это надо ? Это позволит решить какую тактику ведения женщины выбрать и грозят ли ей осложнения на фоне повышение глюкозы крови.

Примеры ( из исследований)

мать GSK+ , плод GSK-

плод будет активно отвечать на гипергликемию матери (при плохом лечении) выработкой больших доз инсулина своей ПЖ, что приведет к осложнениям - макросомия плода и тд.Требуется строгое соблюдение диеты беременной и инсулинотерапия по показаниям!

мать GSK+ , плод GSK+

плод "воспринимает" гипергликемию матери как норму и нет избыточной выработки инсулина его ПЖ , и при лечении данной беременной строгими низкоуглеводными диетами - это приведет к внутриутробной задержке развития плода !!!!!

мать GSK- , плод GSK-

плод будет активно отвечать на гипергликемию матери (при плохом лечении) выработкой больших доз инсулина своей ПЖ, что приведет к осложнениям - макросомия плода и тд .Требуется строгое соблюдение диеты беременной и инсулинотерапия по показаниям!

Пациентки с выявленным СД1, Сд2, MODY 1 и 3 еще до беременности - должны пройти подготовку к беременности инсулинотерапией !!! И сохранить ее на все время беременности !!!! Сахароснижающие препараты в беременность на территории России - запрещены! Мы не в США!

В прогнозе , к сожалению у половины детей от родителей с MODY 1 и 3 разовьется сахарный диабет ( население стремительно "стареет";) в возрасте до 25 лет, у их братьев и сестер ( с MODY 1 и 3 ) диабет разоврется в возрасте до 55 лет у 96%. Не путаем - это не Сд2 и не Сд1, это монотонные формы диабета( они встречают гораздо реже Сд2!!!!!!!)

Факторы уменьшающие риск развития ГСД( диабета при

беременности)!!!!

1. Не курить !
2. Показана физ нагрузка по 150 минут в неделю средней интенсивности
3. Здоровое питание - нет легким углеводам !
4.  Держать вес "в узде" -> ИМТ менее 25
5. Принимать Омега-3 курсами - нормализует чувствительность рецепторов инсулина.
6. Принимать курсами мио-инозитол( особенно при избытке веса) - нормализует чувствительность рецепторов инсулина.
7. Нормализация СНА !!! При укорочении времени сна на 1 час - увеличивает уровень гликемии на 0,3-0,5 ммоль/л !!

И еще раз об инсулинотерапии при беременности, показана:

1. невозможность держать целевые уровни гликемии в течение 1-2 мед диеты ( натощак 5,1-5,3 ммоль/л, через 1 час после еды- 7,0-7,5ммоль/л)
2. признаки диабетической фетопатии по данным УЗИ
3. впервые выявленное или нарастающие многоводие , при исключении других причин
4. дебют сахарного диабета с цифр более 6.7 ммоль/л натощак , в том числе при наличии антител к ПЖ ( к островковым клеткам поджелудочной железы (ICA), к тирозинфосфатазе (anti-IA-2), к глутаматдекарбоксилазе (anti-GAD),к инсулину (IAA)

При беременности используют инсулины

продленного действия - Протафан, Хумулин НПХ, Инсуман базал , Левемир,

короткие инсулины - Хумалог , Новорапид, Инсуман рапид, Хумулин регуляр, Актрапид.

Я предпочитаю при ГСД работать с продленными инсулинами.

А вот при терапии Сд2 и Сд1 - всегда идет комбинация продленных и коротких инсулинов. О терапии и диете еще напишу отдельно.

Автор статьи: Мурзаева И.Ю., врач – эндокринолог