Диалектико-поведенческая терапия при ПРЛ (пограничном расстройстве личности)

Кубарева Светлана Владимировна

Психотерапевт, КПТ-терапевт, EMDR-терапевт, DBT-терапевт

17 декабря 2018

Многим моим коллегам знакомо чувство беспомощности, когда речь заходит о людях, страдающих ПРЛ (пограничным расстройством личности).

Пограничное расстройство личности – 

• психическое расстройство, для которого характерны
• импульсивность, эмоциональная неустойчивость,
• высокая тревожность, периоды гневливости,
• трудности при построении долговременных
• отношений с другими людьми, чередование
• идеализации и обесценивания.

Сам термин «пограничное личностное расстройство» пришел к нам из Американской системы классификации психических расстройств. У нас в стране этот диагноз звучал по другому – «пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности или психопатия возбудимого круга».

Тем не менее последние годы ПРЛ ассоциируется с таким видом направления в психотерапии, как диалектическая поведенческая терапия, являющаяся мировым стандартом помощи этим пациентам во многих странах последние 30 – 40 лет и лишь совсем недавно появившаяся в России.

ПРЛ - это вовсе не очередной модный диагноз, это тяжелое состояние, жить с которым очень трудно, а часто почти невозможно.

Возникает оно чаще в подростковом возрасте.

Причины его возникновения всегда сочетаны и достоверно не изучены, но отмечают генетическую предрасположенность (то есть наличие среди родственников похожих черт личности), а также эпизоды психологического или физического насилия, перенесенного в раннем детском возрасте и индивидуальные биологические причины, характерные для данного человека (в частности нарушения обмена биологически активных веществ в головном мозге, преимущественно серотонина).

Что же такое пограничное расстройство личности и чем оно проявляется?

ПРЛ – это в первую очередь нестабильность, которая затрагивает все стороны жизни:

1. Нарушенное восприятие своей идентичности – такой человек постоянно склонен менять место учебы, работы, объясняя это поиском себя, он примеряет на себя все возможные религии, пытается примкнуть к различным социальным группам, часто безуспешно, потому что ничто не приносит ему удовлетворения и внутренней уверенности, что он на правильном пути. Очарование сменяется разочарованием, эйфория унынием и ненавистью к себе, а в дальнейшем самой настоящей депрессией.
2. Эмоции неадекватные провоцирующему их стимулу – такого человека называют «принимающим все близко к сердцу», часто замечают, что по пустяковому поводу или без него он взрывается, днями, неделями, а иногда месяцами вспоминает какое-то событие и сохраняет по этому поводу эмоциональную реакцию, хорошее настроение переходит в плохое в доли секунды и часто проявляется агрессией на ровном месте.
3. Ощущение внутренней пустоты – типичная жалоба пациента с ПРЛ. Иногда она описывается как черная дыра в душе, где нет ничего, ни одной эмоции, ни чувства, ни мысли. Переносится крайне мучительно и, как правило, выбивает из нормальной жизни.
4. Самоповреждение – нанесение себе порезов, ожогов, самоударов ( в том числе головой об стену в буквальном смысле этого слова) позволяют хотя бы на время перевести эмоциональную боль в физическую и тем снизить ее выраженность.
5. Страх покинутости и неустойчивые отношения – страх потери близкого человека (любимого, друга, подруги) является таким сильным и неконтролируемым, что человек в буквальном смысле «приклеивается» к другому, начинает за ним следить, ревновать, «удушать своей любовью», контролировать и как следствие другой не выдерживает и действительно уходит. А часто это кажущееся ощущение покинутости, которое возникает всегда, когда Другой делает что-то не то, чего от него ждет пациент с ПРЛ. Эмоции крайне противоречивы к значимым людям и варьируют от безумной влюбленности с желанием «носить на руках» до полного обесценивания и вердикта «мерзавец» как самого мягкого в данном контексте. При этом фразы «я тебя ненавижу» и « не могу без тебя жить» уживаются рядом и таким же образом сосуществуют эмоциональные реакции. Для построения долгосрочных отношений это никак не подходит.
6. Импульсивное поведение – и не просто импульсивное ( то есть не контролируемое), но и приводящее к саморазрушению. Например, у такого человека может быть опыт незащищенных сексуальных отношений (и неоднократный) с незнакомыми людьми, опыт приема наркотических веществ, злоупотребление алкоголем в больших количествах, различного рода нарушения пищевого поведения, неосторожное вождение, иногда без наличия прав, участие в азартных играх и прочее…
7. Суицидальные наклонности – все вышеописанное переносится крайне тяжело и нередко человек задумывается о прекращении своих страданий тем или иным способом, а часто и предпринимает попытки, которые в конечном итоге могут увенчаться, увы, успехом.

Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) разработана американским клиническим психологом, доктором психологических наук, Маршей Линнехан и представляет собой структурированную программу, состоящую из следующих основных компонентов:

1. Еженедельные посещения тренинга навыков в групповом формате, где путем научения и регулярного выполнения домашних заданий появляется возможность обрести эмоциональную регуляцию, которой так плохо владеют наши пациенты.
2. Еженедельные индивидуальные встречи с психотерапевтом, которые позволяют укрепить приобретенные навыки и профилактировать непродуктивное и самоповреждающее поведение.
3. Телефонный коучинг 24 часа – обеспечивает пациентов круглосуточной поддержкой от психотерапевта в те моменты, когда им особенно трудно справиться.
4. Консультативная еженедельная ДПТ – группа для терапевтов, препятствующая их личному выгоранию и укрепляющая мотивацию на продолжение помощи пациентам с эмоциональными и поведенческими нарушениями, а также поиску наиболее эффективной стратегии в терапии таких пациентов.

ДПТ относится к «третьей волне» когнитивной поведенческой терапии и сочетает в себе стратегии поведенческой терапии и практики осознанности.

ДПТ это сбалансированная диалектическая позиция, подчеркивающая синтез противоположностей: принятия и изменения, пассивности и активности, уязвимости пациента и необходимости контактировать с окружением и т.д.

Концептуально ДПТ предполагает, что люди с ПРЛ не обладают важными навыками межличностного общения, эмоциональной саморегуляции, перенесения стрессовых ситуаций, что в частности приводит к дисфункциональному поведению.

Диалектическое равновесие в ДПТ достигается за счет баланса между принятием пациента таким какой он есть и помощью в достижении, необходимых ему изменений. Техники принятия включают в себя осознанность ( то есть внимание к настоящему моменту, безоценочную позицию и применение эффективных стратегий) и поддержку пациента.

Техники изменения подразумевают поведенческий анализ дезадаптивного поведения, поиск решения, укрепление навыков эмоциональной саморегуляции, эффективного межличностного общения, когнитивную модификацию и ряд стратегий, основанных на экспозиции.

Таким образом достигается пять основных целей:

• формирование мотивации к изменениям
• содействие в формировании новых паттернов поведения
• генерализация новых паттернов поведения за пределы терапевтического пространства
• структурирование терапевтической среды, необходимой для поддержания ресурсов пациента
• повышение возможностей терапевта в оказании помощи пациенту

Консультативная диалектическая поведенческая терапия является мировым эталоном оказания помощи людям с пограничным расстройством личности, суицидальным поведением и самоповреждением.

В настоящее время показания к ней расширены и включают также: Биполярное аффективное расстройство,

• Большое депрессивное расстройство,
• Расстройство пищевого поведения,
• Посттравматическое стрессовое расстройство,
• Злоупотребление психоактивными веществами
• Подростков с чертами ПРЛ.