В статье «Повреждение передней и задней крестообразной связки: что предлагает современная медицина?» я уже кратко останавливался на основных причинах повреждения передней крестообразной связки (ПКС), методах диагностики и показаниях к консервативному и оперативному лечению пациентов с данной патологией.
Артроскопические операции по восстановлению ПКС проводятся уже более 40 лет. За это время понимание анатомии, функции и механики связочного аппарата коленного сустава постоянно менялось, а с ним менялись и подходы к выполнению операций по его стабилизации.
На сегодняшний день существует несколько десятков различных техник и методик пластики ПКС, отличающихся способом формирования костных тоннелей, забора трансплантата и имплантами, используемыми для его фиксации в процессе операции.
Данные современной отечественной и зарубежной литературы говорят о том, что отдаленные результаты оперативного лечения не имеют существенных отличий, вне зависимости от выбранного метода. В большей степени решающую роль играют опыт хирурга и грамотная послеоперационная реабилитация пациента.
В этой статье я постараюсь объяснить, почему считаю методику all-inside («все внутри») наиболее современным и технически совершенным методом восстановления утраченной ПКС.
Для начала перечислю неоспоримые преимущества именно этого метода артроскопического восстановления передней крестообразной связки (ПКС).
Откуда забирается сухожилие для пластики ПКС?
Существует несколько методик, позволяющих получить пластический материал для замещения утраченной ПКС, при этом избежав значимой потери функции в «донорской зоне».
Основными донорскими местами являются:
Первые два варианта могут сопровождаться выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде и уменьшением силы разгибательного аппарата коленного сустава. Это отрицательно сказывается на сроках реабилитации. Третий — может нарушать функцию стопы. Последний вариант лишен этих недостатков и является приоритетным для выполнения артроскопического восстановления передней крестообразной связки (ПКС) методом all-inside.
Забор сухожилия полусухожильной мышцы производится через разрез в подколенной области (2 см), что в дальнейшем обеспечивает прекрасный косметический эффект. Рубец в этой области практически незаметен.
Чем фиксируется трансплантат ПКС?
Методика all-inside подразумевает использование накостной фиксации титановыми пластинами. Предварительно подготовленное и сложенное вчетверо сухожилие полусухожильной мышцы будет закреплено на двух прочных лавсановых петлях, которые продеты через эти пластины (их размеры — около 12х3х3 мм).
Импланты не требуют последующего удаления, не «звенят» в рамках металлоискателей, а их наличие не является противопоказанием к выполнению МРТ (титан — инертный металл, не являющийся ферромагнетиком).
Как трансплантат устанавливается на место утраченной ПКС?
Дальнейшие этапы операции выполняются артроскопически, то есть через небольшие разрезы под контролем видеокамеры. Точность внутрисуставных манипуляций контролируется хирургом за счет многократно увеличенной картинки, передающейся с видеокамеры на монитор.
Основным этапом восстановления ПКС является формирование костных тоннелей, в которые затем будет проведен сухожильный трансплантат.
Нативная ПКС имеет крайне сложное двухпучковое строение, поэтому ни одна хирургическая методика не позволяет полностью восстановить структуру ПКС. Правильно спозиционированные тоннели дают возможность установить трансплантат в положение, максимально близкое к анатомической структуре утраченной связки.
Методика all-inside подразумевает формирование тоннелей методикой «свободной руки». Благодаря специально разработанным направителям хирург абсолютно не ограничен в выборе места для формирования тоннеля. Такой вариант позволяет достигнуть правильного положения трансплантата ПКС и, соответственно, получить хорошую стабильность сустава.
Возможен ли разрыв трансплантата ПКС? И что делать, если это случилось?
К сожалению, пластика ПКС не защищает пациентов от повторной травмы, и повторные операции (ревизионная пластика ПКС) встречаются в нашей практике чаще, чем этого хотелось бы.
Повторное артроскопическое восстановление передней крестообразной связки таит в себе много подводных камней и технических трудностей. Не последней из них является дефицит костной ткани в зонах, сформированных при предыдущих вмешательствах тоннелей.
Методика all-inside подразумевает формирование «полутоннелей», а накостная фиксация препятствует формированию костных кист в зоне расположения «рассасывающихся» фиксаторов. Именно формирование костных кист привело к уменьшению популярности использования винтов и пинов из трикальцийфосфата и полимолочной кислоты (биорезорбируемые или «рассасывающиеся» импланты) для фиксации трансплантата ПКС.
При разрыве трансплантата, если первичная пластика выполнялась по методу all-inside, повторная операция представляет собой менее трудную задачу, а ее результаты оказываются лучше.
Какая анестезия будет при операции? Что такое «продленная проводниковая анестезия», и чем она хороша?
Операция по пластике ПКС проводится под сочетанной (проводниковая + внутривенная) анестезией. Это значит, что анестезиологическое пособие сочетает два вида обезболивания: блокаду нервов и сплетений нижней конечности и внутривенное введение препаратов для создания медикаментозного сна.
Такой вариант анестезии отвечает двум важнейшим условиям: минимальная медикаментозная нагрузка на организм при максимальном обезболивающем эффекте и комфортном состоянии пациента во время и после оперативного вмешательства.
Как это выглядит?
Таким образом, первые трое суток существует полноценная возможность избавить пациента от послеоперационных болей, при этом сохраняя ему двигательную возможность конечности. Это и называется продленной анестезией.
Пациент находится на связи с врачом-анестезиологом как в клинике, так и дома. Это позволяет контролировать работу помпы, эффективность обезболивания, самочувствие пациента.
Если необходимо продолжить обезболивание еще на несколько суток после опустошения помпы, происходит ее замена. Когда потребность в обезболивании исчезает, помпа и катетер удаляются на приеме врача или самостоятельно пациентом.
Какой процесс реабилитации ждет пациента после восстановления ПКС методом all-inside?
Реабилитация — это не менее важная часть лечения, чем сама операция по пластике ПКС. Своевременная, грамотная и эффективная работа с реабилитологом и инструкторами ЛФК позволяет ускорить восстановление функции конечности.
Реабилитация проходит в несколько этапов.
Первый этап
Ранний послеоперационный период.
Сразу после артроскопического восстановления передней крестообразной связки на оперированную конечность надевают компрессионный трикотаж, а оперированный коленный сустав обездвиживают ортопедическим тутором.
Швы снимаются на десятые сутки после операции. Тутор и компрессионный трикотаж (чулки) пациент будет носить в течение двух недель после операции. На такой же срок запрещена осевая нагрузка на оперированную конечность (при ходьбе на костылях на нее нельзя будет наступать).
На третью неделю после операции ортопедический тутор сменяется шарнирным ортезом, пациенту разрешается частичная нагрузка на ногу (можно приступать на ногу, но ходить на костылях). Именно на третьей неделе пациент должен пройти консультацию реабилитолога и запланировать восстановительное лечение.
Второй этап
По прошествии трех недель разрешена полная осевая нагрузка на оперированную конечность. Костыли больше не нужны.
Начинается работа в условиях реабилитационного центра — ЛФК и упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений в коленном суставе, упражнения на проприорецепцию и восстановление биомеханики походки. Постепенно добавляются упражнения на восстановление и поддержание мышечного тонуса.
Третий этап
Спустя три месяца после операции, при условии восстановления амплитуды движений в коленном суставе, к программе реабилитации добавляются упражнения, направленные на укрепление мышечного каркаса коленного сустава.
Мышцы и сухожилия являются динамическими стабилизаторами колена, без их слаженной и активной работы невозможны спортивные и тяжелые физические нагрузки.
Четвертый этап
Через шесть месяцев с момента операции, при условии восстановления ПКС, хорошего мышечного каркаса конечности, пациент может приступать к спортивным тренировкам.
В качестве заключения:
С моей точки зрения, методика all-inside является оптимальной для первичной пластики ПКС.
Это абсолютно не означает, что другие методики восстановления передней крестообразной связки плохие. Окончательный выбор всегда остается за оперирующим хирургом.
Для получения консультации по вопросу оперативного лечения методом артроскопии вы можете записаться ко мне на прием:
8 812 380 02 38
Напоминаю, что для постановки диагноза с собой на консультации необходимо иметь МРТ коленного сустава.
