Растяжение связок голеностопного сустава часто встречается у спортсменов и физически активных людей. Внезапная острая боль в стопе, быстро увеличивающийся отек и нарушение функции конечности – эти симптомы хорошо известны тем, кто хотя бы раз в жизни подвернул ногу. В этой статье мы подробно разберем причины и механизмы развития травмы, ее клинические проявления и современные методы диагностики и лечения. Отдельно коснемся вопросов реабилитации и профилактики повторных растяжений связочного аппарата голеностопа.
Растяжение связок голеностопного сустава (код по МКБ-10: S93.4) – это закрытое повреждение капсульно-связочного аппарата, возникающее вследствие форсированного движения в суставе, превышающего нормальную амплитуду.
По данным различных исследований, на долю растяжений связок голеностопного сустава приходится от 15 % до 30 % всех спортивных травм. Чаще всего страдают представители игровых видов спорта (футбол, баскетбол, волейбол), гимнасты, танцоры. Согласно статистике, до 40 % всех повреждений нижних конечностей у спортсменов связаны именно с травмами голеностопа. Но и среди обычного населения частота растяжений связок голеностопного сустава довольно высока – 1 случай на 10000 человек в день.
Для растяжения связок голеностопного сустава характерна острая клиническая картина. В момент травмы обычно возникает резкая боль в области голеностопа, нередко сопровождающаяся ощущением хруста. Практически сразу появляются отек и припухлость за счет развития асептического воспаления и кровоизлияния в окружающие мягкие ткани. При тяжелом повреждении возможно формирование обширной гематомы, распространяющейся на стопу и нижнюю треть голени.
Интенсивность боли и степень нарушения функции голеностопного сустава зависят от тяжести травмы. При легких растяжениях боль и отёк незначительны, а способность стоять на поврежденной ноге и двигать ею сохраняется. Более серьезные травмы сопровождаются сильной болью, которая усиливается при попытке опереться на больную ногу. Из-за боли и отека активные и пассивные движения в голеностопе резко ограничены. Особенно болезненны подошвенное сгибание и супинация стопы. При частичных и полных разрывах связок появляется патологическая подвижность (нестабильность) голеностопного сустава.
Такие симптомы, как невозможность полноценной опоры на ногу, деформация в области голеностопа, крепитация, наличие костных фрагментов в ране при открытых повреждениях, указывают на более серьезную травму – разрыв соединительной ткани или перелом лодыжек. В таких случаях необходимо экстренное обращение за медицинской помощью.
Самая распространенная причина растяжения связок голеностопного сустава – подворачивание стопы при разных видах физической активности и в быту. Типичными ситуациями, приводящими к травме голеностопа, являются:
Большинство растяжений связок возникают при чрезмерном вращении стопы кнаружи (супинации), что приводит к повреждению наружного отдела связочного аппарата голеностопного сустава. Значительно реже (в 10–15 % случаев) встречаются травмы внутренних связок (дельтовидной) при подвертывании ноги вовнутрь (пронации).
Факторами риска растяжений голеностопа являются:
Стоит обратить внимание на повторные (рецидивирующие) растяжения голеностопного сустава. Они могут быть связаны с хронической нестабильностью сустава, вызванной ослаблением поврежденных связок. Частота рецидивов достигает 20–40 % после первичной травмы. При повторных растяжениях повреждаются те же структуры, что и в первый раз, но восстановление занимает значительно больше времени.
Когда стопа активно поворачивается внутрь или наружу в голеностопном суставе, происходят сложные биомеханические процессы. Обычно комплекс боковых и срединных связок эффективно предотвращает боковые отклонения стопы. При действии чрезмерной нагрузки происходит перерастяжение волокон, вплоть до их частичного или полного разрыва. На микроуровне это проявляется в том, что коллагеновые волокна расслаиваются и фрагментируются, кровеносные сосуды разрываются, а окружающие ткани отекают и возникают микрокровоизлияния.
Наиболее уязвимы передняя таранно-малоберцовая (ПТМС) и пяточно-малоберцовая (ПМС) связки. При их повреждении в первую очередь страдает конгруэнтность (правильное взаиморасположение) суставных поверхностей таранной, большеберцовой и малоберцовой костей. Что существенно затрудняет статодинамическую функцию голеностопа (опора и движение), приводит к его деформации и нестабильности.
Наиболее часто в клинической практике используется классификация растяжений голеностопного сустава по степени тяжести:
По локализации выделяют следующие виды растяжения:
Наиболее частыми осложнениями растяжений связок голеностопного сустава являются:
Своевременная диагностика и рациональное лечение позволяют предотвратить развитие этих осложнений.
При любой травме голеностопа, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, нарушением функции, необходимо как можно скорее обратиться к врачу-травматологу. Не стоит пытаться поставить диагноз и лечиться самостоятельно, только врач может определить степень повреждения связок и назначить адекватное лечение, предотвращающее развитие осложнений.
Безусловным показанием к экстренному обращению за медицинской помощью являются:
Даже легкие растяжения связок голеностопа лучше показать травматологу в течение первых суток после травмы. Тем более опасно оставлять без врачебного внимания повторные растяжения – в таких случаях всегда необходимо тщательное обследование для выявления причин нестабильности сустава.
Диагностический алгоритм при растяжении связок голеностопного сустава включает клинические и инструментальные методы исследования.
Травматолог-ортопед проводит тщательный сбор анамнеза и жалоб – выясняет механизм, обстоятельства и давность травмы, локализацию и характер болевых ощущений. Оценивает общее состояние пациента, положение и функцию поврежденной конечности.
При осмотре голеностопного сустава обращают внимание на наличие отека, деформации, гематом, ссадин и ран. Пальпаторно определяют локальную болезненность по ходу связок.
Для исключения возможных переломов лодыжек всем пациентам проводят рентгенографию голеностопного сустава в 2-х стандартных проекциях. При необходимости выполняют специальные укладки (снимки с нагрузкой) для выявления скрытой нестабильности.
Наиболее точным методом диагностики повреждений связок голеностопного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет детально рассмотреть связки, сухожилия, хрящи, кости и мягкие ткани. Благодаря МРТ можно увидеть отек костного мозга, определить место частичного или полного разрыва связок. Особенно полезна эта методика при сложных травмах голеностопа.
Хорошей альтернативой МРТ является ультразвуковое исследование (УЗИ) голеностопного сустава. Современные ультразвуковые аппараты высокого разрешения с использованием линейных датчиков позволяют достаточно точно оценить состояние связок, определить их целостность или наличие дефектов. Преимущества метода – доступность, относительно невысокая стоимость и возможность динамического контроля структур голеностопа в процессе лечения.
По результатам клинического осмотра и данных инструментальных методов травматолог ставит окончательный диагноз и определяет тактику лечения.
Лечение растяжения связок голеностопа зависит от степени их повреждения. При легких и средних травмах обычно достаточно консервативных мероприятий. Основными принципами терапии являются:
При серьезных травмах, таких как полный разрыв связок, период, в течение которого необходимо носить гипсовую повязку, может составлять от 4 до 6 недель. Иногда для лечения требуется хирургическое вмешательство, например, сшивание связок, использование сухожилий или синтетических материалов для восстановления связочного аппарата. Решение о необходимости операции принимает травматолог, учитывая степень нестабильности голеностопного сустава и индивидуальные особенности пациента.
После растяжения связок голеностопа важно провести реабилитацию, которая поможет восстановить работу сустава, улучшить опору и движение в ноге, а также предотвратить повторные травмы.
Ключевыми компонентами реабилитационных программ являются:
Длительность и интенсивность реабилитационных мероприятий определяются степенью тяжести травмы и индивидуальными особенностями пациента. После легких растяжений связок обычно достаточно 2–3 недель для полного восстановления функции голеностопа. При тяжелых повреждениях с разрывами связок реабилитация может затянуться на 2–3 месяца и более.
Для предупреждения растяжений связок голеностопного сустава рекомендуется соблюдать следующие правила:
Соблюдение этих несложных рекомендаций поможет минимизировать риск травм голеностопного сустава как у спортсменов, так и у людей, ведущих активный образ жизни.
Литература:
В первые 2–3 дня для уменьшения боли и отека наиболее эффективны локальная криотерапия (холод на поврежденную область 4–6 раз в день по 15–20 минут), прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак), применение компрессионных эластичных бинтов и возвышенное положение ноги.
Да, использование компрессионных бандажей и эластичных бинтов для фиксации голеностопа является обязательным компонентом лечения растяжения связок. Они обеспечивают покой поврежденному суставу, уменьшают отек, улучшают проприоцепцию (ощущение положения стопы). Но их нужно применять под контролем врача, избегая чрезмерного сдавления тканей и нарушения кровообращения.
В период реабилитации не рекомендуются все виды нагрузок, связанные с резкими движениями и прыжками – командные игры, большой теннис, горные лыжи. Допустимы плавание, велосипед, ходьба в умеренном темпе по ровной поверхности. Возобновлять привычную физическую активность можно только с разрешения врача после полного восстановления функции сустава.
Для оценки тяжести растяжения связок голеностопа обычно требуются рентгенография (для исключения переломов лодыжек) и ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для визуализации связок. УЗИ и МРТ позволяют выявить частичные и полные разрывы связок, оценить степень их повреждения. Конкретный план диагностических мероприятий определяет травматолог-ортопед на основании клинической картины травмы.
