Острая зубная боль – частая жалоба, с которой родители обращаются к детскому стоматологу. Причиной таких болей нередко становится пульпит – воспаление нерва (пульпы) зуба. Эта патология является одной из самых распространенных форм осложненного кариеса в детском возрасте. Пульпит может возникнуть как в молочных, так и в постоянных зубах и всегда требует срочного визита к врачу. О том, как распознать заболевание и какие методы его лечения существуют, расскажем в нашей статье.
Пульпит у детей (код по МКБ-10: K04.0) – это воспалительное заболевание пульпы зуба, которое характеризуется острым и хроническим течением и является одной из самых частых причин зубной боли в детском возрасте. Пульпа представляет собой мягкую соединительную ткань, расположенную в центральной части зуба (пульпарной камере) и корневых каналах. Она содержит кровеносные, лимфатические сосуды, нервные волокна, клеточные элементы и играет важную роль в питании, иннервации и регенерации тканей зуба.
Поскольку пульпа богата кровеносными сосудами и нервными окончаниями, при воспалении она вызывает сильную боль. Из-за небольшого объема пульпарной камеры воспалительный экссудат быстро повышает внутритканевое давление, что приводит к сдавлению нервных волокон и их раздражению. Поэтому боли при пульпите носят интенсивный, иррадиирующий характер и не только снижают качество жизни ребенка, но и приводят к серьезным психоэмоциональным расстройствам.
Распространенность пульпита достаточно высока и коррелирует с уровнем интенсивности кариеса в популяции. По данным различных эпидемиологических исследований, частота встречаемости патологии временных и постоянных зубов у детей варьирует от 4,8 % до 30 %. Чаще всего пульпитом поражаются временные моляры нижней челюсти (около 60–65 % случаев). На верхней челюсти воспаление временных зубов встречается в 35–40 % случаев.
Распространенность болезни увеличивается с возрастом и достигает пика в 6–9 лет, что связано с высокой интенсивностью кариозного процесса в этот период. У малышей до 3 лет патология развивается достаточно редко ввиду анатомо-физиологических особенностей несформированных зубов.
Главным симптомом пульпита является зубная боль, которая варьируется по интенсивности, характеру и продолжительности. В начальной стадии воспаления болевые ощущения носят приступообразный характер и возникают под влиянием различных раздражителей – температурных (от холодного или горячего), химических (от сладкого или кислого), механических (при накусывании на зуб). Приступы кратковременны и быстро проходят после устранения раздражителя.
По мере прогрессирования воспаления и вовлечения в процесс всей пульпы боль становится постоянной, нарастает по интенсивности и может переходить в соседние зубы, ухо, висок, глаз. Особенно сильные боли беспокоят ребенка в ночное время, лишая его полноценного сна и отдыха.
Для острого диффузного пульпита характерна самопроизвольная, приступообразная боль, которая усиливается в горизонтальном положении, длится от нескольких часов до нескольких суток. Хронические формы патологии протекают с менее выраженной болевой симптоматикой.
У детей раннего возраста, которые еще не могут описать свои ощущения, наличие пульпита можно заподозрить по косвенным признакам – повышенной капризности, нарушению сна и аппетита, отказу от еды на больной стороне.
Кроме болевого синдрома, пульпит сопровождается местными воспалительными изменениями. В случае перехода процесса в периодонт развивается отек и гиперемия десны в области пораженного зуба. При надавливании на зуб или перкуссии возникает боль.
Реже при остром пульпите у детей наблюдаются симптомы общей интоксикации – повышение температуры тела, слабость, головная боль, регионарный лимфаденит. Однако даже при отсутствии общих признаков длительно текущий воспалительный процесс негативно сказывается на самочувствии и развитии ребенка.
Причины развития пульпита у детей многообразны, но главным этиологическим фактором является инфицирование пульпы микроорганизмами. Наиболее частым источником инфекции служит кариозный процесс, при котором происходит деминерализация и деструкция твердых тканей зуба. По мере прогрессирования кариеса бактерии проникают через дентинные канальцы в пульпу и вызывают ее воспаление.
В молочных зубах, которые имеют более тонкий слой дентина и широкие дентинные трубочки, распространение инфекции происходит быстрее, чем в постоянных. Кроме того, незрелость иммунной системы ребенка и высокая проницаемость сосудов пульпы способствуют генерализации воспалительного процесса.
Второй по значимости причиной пульпита у детей являются травмы зубов – ушибы, трещины эмали и дентина, переломы коронки. При травматическом повреждении целостности зуба нарушается кровоснабжение пульпы, происходит ее ишемия и некроз. В последующем присоединение инфекции приводит к развитию воспаления. Особенно часто травматический пульпит встречается у детей младшего школьного возраста с несформированными корнями постоянных резцов и клыков.
К эндодонтическим причинам патологии относятся врожденные аномалии структуры твердых тканей зуба — гипоплазия эмали, несовершенный дентиногенез. При этих состояниях нарушается минерализация и уменьшается толщина эмалево-дентинного слоя, что облегчает микробную инвазию пульпы.
Некачественное лечение кариеса также может спровоцировать воспаление: перегрев пульпы при препарировании кариозной полости без охлаждения, избыточное давление при пломбировании, токсическое действие пломбировочных материалов. У детей с несформированными корнями зубов глубокое препарирование особенно опасно из-за близости рогов пульпы к поверхности зуба.
Определенную роль в развитии заболевания играют общие факторы, снижающие реактивность организма и его способность противостоять инфекции. К ним относятся:
На местном уровне неблагоприятное влияние оказывает недостаточная гигиена полости рта, скученность зубов, мелкое преддверие, короткие уздечки губ и языка.
Патогенез пульпита молочных зубов у детей представляет собой сложный многостадийный процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция пульпы на внедрение патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. В развитии патологии выделяют несколько последовательных этапов.
Первоначально в ответ на микробную инвазию и токсины в пульпе развивается острая сосудистая реакция в виде спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров. В результате выделения гистамина и других медиаторов воспаления повышается проницаемость сосудистой стенки, что вызывает отек и нарушение микроциркуляции в пульпе. На этой стадии болезнь носит обратимый характер, так как после устранения раздражителя воспалительные изменения подвергаются обратному развитию.
Если причина воспаления не устранена, то процесс переходит в стадию, когда в очаг воспаления начинают активно поступать лейкоциты. В пульпе образуется серозно-гнойный экссудат, который повышает давление внутри пульпарной камеры и давит на нервные окончания.
Из-за того, что пульпа окружена твёрдыми стенками дентина и находится в ограниченном пространстве, она не может расшириться. Это усугубляет нарушение кровообращения и вызывает дистрофические изменения. На этом этапе воспаление становится более распространённым и затрагивает всю коронковую, а затем и корневую пульпу.
Особенностью патогенеза пульпита у детей являются анатомо-физиологические нюансы строения пульпы молочных и постоянных несформированных зубов. Большое количество кровеносных сосудов и нервных окончаний, широкие каналы в дентине, а также слабая минерализация твердых тканей способствуют быстрому распространению инфекции и развитию обширного воспаления. У детей младшего возраста из-за незрелости иммунной системы стадия воспаления с выделением жидкости (экссудативная фаза) пульпита выражена слабо. Поэтому острый процесс у них быстро переходит в хронический.
Традиционно пульпит у детей подразделяют на острый и хронический. Острый протекает в очаговой (ограниченной) или диффузной форме. Для него характерны выраженный болевой синдром, отек и гиперемия десны.
При хроническом пульпите боль менее интенсивна, периодически затихает. Различают три формы патологии:
По глубине воспалительного процесса пульпит бывает частичным (поражение коронковой пульпы) или общим (воспаление распространяется на всю пульпу, включая корневую). В молочных зубах в силу их анатомо-физиологических особенностей обычно встречается диффузный и общий пульпит.
Осложнения пульпита у детей представляют серьезную проблему в детской стоматологии, так как приводят к потере зубов, нарушению развития зубочелюстной системы и отдаленным последствиям для здоровья ребенка:
Кроме того, при остром и хроническом пульпите возможно развитие таких осложнений, как периостит (воспаление надкостницы), абсцесс и флегмона околочелюстных мягких тканей, лимфаденит, синусит, медиастинит, сепсис.
Еще одним серьезным последствием нелеченного пульпита и периодонтита у детей является хроническая одонтогенная инфекция и интоксикация, приводящая к повышенной чувствительности организма, развитию аллергических и аутоиммунных реакций, поражению внутренних органов (сердца, почек, желудочно-кишечного тракта).
При появлении любой зубной боли у ребенка следует как можно скорее обратиться к детскому стоматологу. Недопустимо откладывать визит до момента, когда болевые ощущения станут невыносимыми. Нельзя заниматься самолечением, давать ребенку обезболивающие препараты без консультации специалиста.
Особенно настораживающими проявлениями, требующими срочного визита в клинику, являются постоянная ночная боль, отек десны, повышение температуры. Чем раньше будет начато лечение, тем благоприятнее прогноз в отношении сохранения зуба и предупреждения осложнений.
Диагностика этого заболевания у детей имеет свои особенности и трудности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями строения зубов, невозможностью точного описания жалоб маленькими пациентами, быстрым и атипичным течением заболевания.
Диагноз пульпита ставит детский стоматолог. Обследование начинается с опроса ребенка и родителей – уточняются жалобы, время их появления, характер и интенсивность боли, ранее проводимое лечение. У детей раннего возраста, которые не могут четко описать свои ощущения, о наличии боли судят по косвенным признакам – беспокойству, нарушению сна и аппетита, отказу от еды на больной стороне.
В процессе внешнего осмотра стоматолог оценивает конфигурацию лица, наличие отека и гиперемии околочелюстных мягких тканей, состояние регионарных лимфатических узлов. Обязательный этап диагностики – осмотр полости рта. Определяется состояние зубов, наличие кариозных полостей, глубина поражения, цвет и целостность коронок.
Зондирование позволяет определить глубину кариозной полости, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность при касании дна и стенок. Следующий шаг – перкуссия (постукивание ручкой инструмента по коронке зуба). Болезненность при выполнении процедуры свидетельствует о вовлечении в процесс периодонта.
Термодиагностика базируется на применении холодовых (хлорэтил, лед) и тепловых (горячая вода, гуттаперча) раздражителей. При остром и хроническом пульпите боль от холодного усиливается и долго не проходит, реакция на горячее менее выражена. Важным диагностическим критерием является сравнение реакции на раздражители со здоровыми зубами.
Рентгенологическое исследование выявляет наличие и глубину кариозной полости, состояние полости зуба и корневых каналов, периапикальных тканей.
Важное значение имеет дифференциальная диагностика пульпита со сходными по симптоматике заболеваниями – глубоким кариесом, гиперемией пульпы, апикальным периодонтитом, невралгией тройничного нерва. В сложных клинических случаях необходима консультация детского стоматолога, рентгенолога, а также педиатра и других специалистов.
Лечение пульпита проводит также детский врач-стоматолог. Выбор метода лечения зависит от формы воспаления, степени поражения пульпы, групповой принадлежности зуба, возраста ребенка.
При обратимых формах заболеваний, когда пульпа зуба остается жизнеспособной, применяются биологические методы лечения.К ним относятся прямое и непрямое покрытие пульпы лечебными препаратами, частичная пульпотомия (ампутация воспаленной коронковой пульпы). Цель биологических методов — снять воспаление и стимулировать репаративные процессы в оставшейся пульпе.
В случаях, когда болезнь уже невозможно вылечить, рекомендуется хирургическое вмешательство – удаление воспаленной пульпы. Существуют два метода: витальная ампутация или экстирпация (под анестезией) и девитальная ампутация (после предварительного умерщвления пульпы с помощью мышьяковистой пасты). В молочных зубах обычно проводят ампутацию коронковой пульпы, в постоянных – экстирпацию всей пульпы. После удаления пульпы корневые каналы пломбируют до верхушки корня.
Для выбора адекватного метода обезболивания учитывают объем вмешательства, возраст и психоэмоциональный статус ребенка. Используют как местные анестетики, так и различные схемы седации. Иногда терапевтические мероприятия проводятся под общим обезболиванием.
При выборе способа лечения предпочтение отдается консервативным методикам (биологический метод, витальная ампутация), направленным на сохранение жизнеспособности пульпы и обеспечение дальнейшего формирования корней. Девитализирующие терапевтические направления применяются по строгим показаниям, так как иногда приводят к нарушению минерального обмена и хрупкости твердых тканей зуба.
Особенностью терапии воспаления в молочных зубах является необходимость сохранения их до физиологической смены, что важно для нормального формирования зубочелюстной системы. Поэтому для них чаще применяют методы витальной ампутации и пульпотомии с использованием современных лечебных паст и материалов.
В постоянных зубах с несформированными корнями лечение пульпита направлено на завершение процессов апексогенеза и формирование полноценной корневой системы. С этой целью используются методы витальной ампутации, апексификации (стимуляции образования апикального барьера при открытом верхушечном отверстии) и реваскуляризации (восстановления кровоснабжения некротизированной пульпы).
После эндодонтического лечения пульпита нужно восстановить анатомическую форму зуба пломбой, вкладкой или коронкой. Зуб с запломбированными каналами становится хрупким и требует бережного отношения. Ребенку рекомендуют щадящую диету, тщательный гигиенический уход за полостью рта.
В дальнейшем необходимо регулярно посещать стоматолога для динамического наблюдения и профилактических мероприятий. Контрольные осмотры после лечения пульпита проводятся через 3, 6, 12 месяцев, затем ежегодно. Своевременное выявление и устранение возможных осложнений позволяет сохранить зубы и предупредить рецидивы заболевания.
Ключевым моментом профилактики пульпита является предупреждение и своевременное лечение кариеса зубов. Родители должны с раннего возраста приучать детей к регулярной и правильной гигиене полости рта, ограничивать употребление сладостей и других углеводистых продуктов.
Необходимо регулярно посещать детского стоматолога для профилактических осмотров, при необходимости проводить профессиональную гигиену, фторирование и другие процедуры. Здоровый образ жизни, полноценное питание, закаливание также играют важную роль в повышении резистентности зубов к кариесу и пульпиту.
Пульпит у детей – серьезное заболевание, которое всегда требует срочного обращения к детскому стоматологу. Залогом успешного лечения является ранняя диагностика, выбор адекватного метода и тщательное динамическое наблюдение. Родители должны внимательно относиться к любым жалобам ребенка на зубную боль и вовремя показывать его специалисту. Соблюдение правил гигиены и регулярные профилактические визиты к стоматологу помогут предупредить развитие пульпита и сохранить здоровье зубов с детства на долгие годы.
Литература:
Диагностика пульпита у детей включает опрос, осмотр, зондирование, перкуссию, термопробы, рентген. Учитываются жалобы, данные анамнеза, клинические признаки воспаления пульпы. Важна оценка степени формирования корней и состояния периодонта.
Лечение пульпита временных зубов направлено на их сохранение до физиологической смены. Предпочтение отдается методам витальной ампутации и пульпотомии. В постоянных зубах с незавершенным формированием корней применяют методы апексогенеза и реваскуляризации. В зубах со сформированными корнями проводят экстирпацию пульпы.
При лечении пульпита у детей применяется местная инъекционная анестезия. У детей до пяти лет и при негативном отношении к стоматологическим манипуляциям используют общее обезболивание. Выбор анестетика и его дозировка зависят от возраста, массы тела ребенка и сопутствующих заболеваний.
