Повреждение почки

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

В каждом десятом случае, пациенты, обратившиеся в хирургические стационары с травмами живота, сталкиваются с повреждениями почек. Половина из них получили травмы в результате дорожно-транспортных происшествий.

Потеря почечных функций, частичная или полная, влечет за собой глубокие нарушения жизнедеятельности и требует значительных усилий для восстановления. Успех реабилитации во многом зависит от профессионализма и опыта специалистов нашего Медицинского Центра.

Что такое повреждение почки

Повреждение почки — это нарушение ее целостности вследствие травмы. Степень тяжести повреждения варьирует от легкой, при которой самочувствие человека нарушается мало, до крайне тяжелой с явной угрозой для жизни.

Термин “повреждение почек” не следует путать с похожим словосочетанием “острое повреждение почек” (ОПП). Последнее подразумевает острую почечную недостаточность с внезапно возникшим нарушением функций органа.

Мужчины травмируются чаще женщин. Почечные травмы у них нередко сочетаются с повреждениями костей — ребер, таза, позвоночника, с закрытыми переломами грудной клетки и тупыми травмами живота. Любое повреждение структур почки потенциально опасно, а наличие множественных травм ухудшает состояние пациента и утяжеляет прогноз заболевания.

Закрытые повреждения почек (тупые) появляются при ушибах, сдавлениях, падении с высоты на спину, открытые возникают после ранений с наружными и внутренними кровотечениями. Врачи-урологи описывают такие виды почечных травм, как:

• ушиб и контузия почки;
• забрюшинная урогематома с одновременным скоплением мочи и крови;
• подкапсульный разрыв;
• множественные разрывы органа.

Детальная классификация повреждений почки позволяет разобраться в степени тяжести травмы, составить прогноз заболевания и план лечения индивидуально для каждого пациента:

1. При I степени травмы происходит сотрясение почки. Выявляется гематурия (кровь в моче), но все остальные результаты биохимических исследований остаются без изменений. При дополнительном обследовании иногда выявляется кровоизлияние под капсулой органа, но оно не нарастает. Основное вещество почки (ее паренхима) не повреждается.
2. При II степени травмирования происходит кровоизлияние в забрюшинное пространство, формируется гематома. Встречаются и разрывы коркового слоя органа. Их длина не превышает 1 см, поэтому моча в поврежденный участок не попадает. При своевременном оказании медицинской помощи удается сохранить все функции органа.
3. При III степени повреждений диагностируется разрыв большей длины, значительное кровотечение из поврежденных сосудов. Поскольку собирательные трубочки почки располагаются в ее глубоких отделах, разрыв не доходит до них, а моча в область дефекта также не просачивается. Пострадавшему требуется интенсивная терапия и хирургическая помощь.
4. При IV степени травмы разрыв почечной ткани проходит через корковое и мозговое вещество органа, сообщается с системой собирательных трубочек и канальцев. В забрюшинном пространстве формируется обширная гематома, в которой кровь и моча перемешиваются. Функции почек утрачиваются, появляются признаки острой почечной недостаточности.
5. При V степени орган теряет жизнеспособность. Отмечается его полное размозжение с обширными кровотечениями, иногда происходит полный отрыв сосудов от органа. На этой стадии повреждения почки сохранить ее не удается. Пациент нуждается в реанимационной помощи, состояние его критическое, присутствуют симптомы травматического шока.

Причины

Почки травмируются при воздействии внешних факторов. Закрытые травмы развиваются как результат приложения силы при:

• дорожно-транспортных происшествиях;
• падениях с высоты;
• ударе тупым предметом в область спины или живота;
• спортивных занятиях;
• диагностических и лечебных процедурах (например, во время дробления почечных камней, проведении катетера в мочеточники).

Наиболее тяжелыми оказываются те механические повреждения почек, которые происходят на фоне врожденных аномалий развития органа или его хронических заболеваний. Предрасполагающими факторами травмы являются:

• гидронефроз — почка увеличивается в размерах и заполняется тканевой жидкостью, основные ее структуры погибают;
• нефроптоз — патологическое местоположение, опущение почки из-за слабости связок, чрезмерных физических нагрузок;
• мочекаменная болезнь — скопление плотных отложений солей внутри органа, которые дополнительно повреждают почку при ударе;
• подковообразная почка — аномалия внутриутробного развития с двумя сросшимися почками в единое целое;
• тазовая дистопия — почка расположена значительно ниже, чем обычно, лишена полноценной природной защиты, как в поясничной области.

Открытые повреждения почек (проникающие) возникают при колото-резаных и огнестрельных ранениях, природных и техногенных авариях.

Симптомы

Основные признаки повреждения почек — это:

• боли в животе или в паху (по ходу мочевыводящих путей);
• сломанные нижние ребра и переломы поперечных отростков позвонков;
• повреждения таза;
• проникающее ранение мочевыводящих путей;
• примесь крови в моче.

Чаще всего почки травмируются при резком торможении — это основной механизм получения почечной травмы.

Клинические симптомы повреждения почек очень многообразны, зависят от вида травмы, обстоятельств ее получения. Врачи-нефрологи выделяют триаду основных проявлений почечных травм:

1. Боли в области поясницы (встречаются в 75% случаев). Появляются при повреждении мягких тканей возле почки, растяжении почечной капсулы, кровоизлиянии в забрюшинное пространство, усиливаются при механическом давлении скопившейся крови на мочеточники или непосредственно на почки. Болевые ощущения могут быть тупыми, резкими и острыми, а также схваткообразными по типу колик.
2. Кровь в моче (у более чем 90% травмированных пациентов). В большинстве случаев гематурия находится в прямой зависимости от степени тяжести повреждения. Красные кровяные клетки обнаруживаются в виде единичных включений, но бывают и множественными (микро- и макрогематурия).
3. Отечность всей поясницы или локальная припухлость тканей (характерна для 40-60% пациентов). Встречается при образовании гематомы в забрюшинной клетчатке. Гигантские кровоизлияния занимают иногда пространство от диафрагмы до таза.

При наиболее тяжелых и сочетанных травмах к классической триаде добавляется еще один симптом — наличие признаков воспаления брюшины (перитонита). Их определяет врач.

При легких степенях повреждения почек (ушибах, разрывах капсулы) состояние пострадавшего нарушается умеренно, частота сердечных сокращений и кровяное давление остаются в пределах нормы. На коже поясничной области обнаруживаются ссадины, кровоподтеки, лабораторно выявляется гематурия.

При травмах средней тяжести (с подкапсульным разрывом почки) боли усиливаются, в моче появляется значительная примесь крови. Результаты обследования указывают на наличие сочетанного повреждения почек и других внутренних органов, иногда отмечаются признаки внутреннего кровотечения.

При тяжелых формах повреждения почечной ткани боли очень интенсивные, пациенты находятся в тяжелом состоянии с признаками шока и нарушений функций жизненно важных органов. В моче определяется гематурия со сгустками, обнаруживаются забрюшинные гематомы. Реже при отрыве почечных сосудов гематурии может не быть.

Диагностика

Диагностикой повреждения почек занимаются врачи нескольких специальностей — уролог, хирург, травматолог, анестезиолог-реаниматолог. Поставить точный диагноз при травме всегда затруднительно, потому что тяжесть состояния пациента не позволяет применить рутинные методы исследования. Наличие почечной травмы устанавливается по факту ранения в поясничную область, а также удара по нижним отделам живота или грудной клетки.

Диагноз подтверждают:

• Общий анализ мочи. Объективный признак травмы — большое количество эритроцитов.
• Общий анализ крови. На наличие кровотечения указывают сниженные показатели гемоглобина и эритроцитов.
• Биохимический анализ крови. По уровню креатинина, калия и мочевины врач судит о наличии острой почечной недостаточности.
• Ультразвуковое исследование почек — достаточно информативный и быстрый метод диагностики. На начальной стадии почечного повреждения врач видит забрюшинные и подкапсульные гематомы, свободную жидкость в брюшной полости, которой в норме быть не должно.
• Рентгенография и рентгеноскопия органов брюшной полости — определяют косвенные признаки повреждений полых внутренних органов (свободный газ в брюшной полости), помогает хирургу определить тактику оперативного лечения.
• Ретроградная пиелография — используется при подозрении на повреждение мочеточников. Для выявления травм почек метод используется при невозможности выполнить ультразвуковое обследование или при его недостаточной информативности.
• Внутривенная экскреторная урография почек — рентген-обследование почек и мочевыводящих путей с контрастным веществом — дает возможность оценить выделительную функцию почек, выявить особенности строения органа и его целостность.
• Компьютерная томография — показывает локализацию травмы, обнаруживает разрывы капсулы и мозгового вещества почек, кровоизлияния в околопочечные ткани, а также сочетанные травмы соседних органов.

При наличии множественных травм брюшной полости, признаков внутрибрюшного кровотечения проводится диагностическая лапароскопия — малотравматичное хирургическое вмешательство с применением видеоэндоскопической аппаратуры. После осмотра почек через миниатюрные разрезы хирург делает заключение о необходимости обширного хирургического вмешательства.

При возможности выбора лечебного учреждения желательно предпочесть то, в котором есть условия для выполнения всех диагностических манипуляций, в том числе обследование на высокоточном цифровом оборудовании.

Лечение

Современная тенденция в лечении повреждения почек заключается в преимущественном использовании щадящих методик, которые позволяют сохранить орган. Открытые хирургические вмешательства производятся при обширных травмах, когда другой возможности устранить жизнеугрожающие ситуации нет. Лапароскопические операции не создают дополнительных повреждений, уменьшают длительность стационарного пребывания пациента, улучшают его психологическое состояние.

Консервативная терапия включает:

• постельный режим в течение 10-12 дней, покой поврежденному органу;
• медикаментозное лечение — антибактериальные препараты устраняют инфекционные осложнения травмы, кровоостанавливающие средства помогают стабилизировать микроповреждения почечных сосудов, уменьшить болевые ощущения;
• противовоспалительные и симптоматические средства улучшают общее состояние, расширяют возможности для ранней реабилитации пациента, восстановления его физической активности.

Лечебные мероприятия проводятся в урологическом, травматологическом или хирургическом стационаре. Пациента консультируют врачи смежных специальностей, совместно с урологом они вырабатывают единый план лечения и восстановления после травмы.

Хирургическое лечение показано в случаях:

• повреждений с разрывом органа;
• кровотечения из травмированной почки;
• нестабильности артериального давления и подозрении на проникающие ранения внутренних органов;
• лапароскопического подтверждения хирургической патологии, невозможности устранить последствия травмы другим способом.

Объем оперативного лечения зависит от степени сохранности почки. Хирург удаляет нежизнеспособный фрагмент органа, а в наиболее сложных случаях — всю почку. При небольших разрывах иногда достаточно простого ушивания тканей.

Хирургические методики постоянно совершенствуются, поэтому удалять орган целиком приходится редко. При повреждении почечных артерий выполняются высокотехнологичные операции без дополнительных разрезов на почке, и орган сохраняется целиком (например, во время операции селективной эмболизации почечных сосудов искусственно перекрывается просвет поврежденной артерии, прекращается кровотечение). И только при неэффективности подобных методик производится ревизия почки и ее ушивание.

Даже при самых тяжелых формах травм врачи нашего Медицинского Центра находят возможность консервативного лечения и сохранения органа. Они используют ее во всех случаях, когда работает хотя бы малая часть почки.

Осложнения

Серьезные последствия травматических повреждений почки проявляются в ближайший и отдаленный периоды после травмы:

• Инфаркт почки — омертвение участка органа. Оно наступает после прекращения кровотока в одном из кровеносных сосудов, которые питают почку. Осложнение развивается вскоре после получения травмы. В пояснице усиливаются боли, лабораторно нарастает гематурия, на КТ видны участки обедненного кровоснабжения. Лечение проводится кроворазжижающими препаратами или хирургическим путем.
• Повреждения мочеточников — травма стенок или полный разрыв органа. Клинически проявляется чувством тяжести в поясничной области или в подреберьях. В анализе мочи увеличивается содержание кровяных клеток, при полном разрыве мочеточника прекращается отток мочи. Быстро нарастают признаки острой почечной недостаточности. Хирург ушивает разрыв или выполняет стентирование (протезирование) мочеточника.
• Формирование забрюшинной флегмоны — обширное нагноение в околопочечной клетчатке. Состояние пациента резко ухудшается. Держится высокая температура, усиливаются боли в поясничной области, особенно при перемене положения тела. Диагноз подтверждают ультразвуковое исследование или рентгенография поясницы. Лечение такого осложнения оперативное, хирург вскрывает и дренирует околопочечное пространство.
• Перитонит при сопутствующем повреждении органов брюшной полости. Его признаки — сильные боли в животе, патологическое напряжение мышц брюшной стенки, нарастание интоксикации, неукротимая рвота, общее тяжелое состояние. В диагностике используются результаты инструментального обследования. Лечение осложнения всегда хирургическое, после него продолжается антибактериальная и противовоспалительная терапия.
• Хроническая почечная недостаточность — постепенное угасание функций почек из-за массивного разрушения клеток и их гибели после травмы. Начальные признаки выявляются лабораторно. Клинические проявления возникают на поздних стадиях заболевания. Проводится длительная поддерживающая и заместительная терапия с помощью современных методов очищения крови. Регулярные процедуры гемодиализа и гемофильтрации значительно улучшают состояние пациентов.

Профилактика

Первичные профилактические мероприятия сводятся к предупреждению производственного и бытового травматизма, соблюдению правил дорожного движения всеми его участниками.

Вторичная профилактика — это предупреждение обострения почечной патологии после выздоровления от травм. Сохранить почки здоровыми, длительно поддерживать их функции можно, если:

• Ограничить в питании соленую и мясную пищу, а также консервированные продукты с большим количеством вкусовых добавок.
• Контролировать массу тела, употреблять побольше овощей и фруктов, воздерживаться от строгих диет.
• Пить побольше жидкости — минимум 2 л в сутки, особенно в жаркое время года, заменять концентрированные сокосодержащие продукты натуральными морсами, компотами, растительными чаями.
• Соблюдать правила здорового образа жизни — рекомендации по ограничению алкоголя, курения актуальны для любых заболеваний.
• Поддерживать умеренную физическую активность — уделять физкультуре хотя бы 15-30 минут в день или 1 час 3 раза в неделю.
• Не злоупотреблять безрецептурными обезболивающими и противовоспалительными средствами, внимательно и осторожно подходить к рекламе БАДов и их применению.
• Пользоваться защитными средствами при контакте с органическими красителями и растворителями, солями тяжелых металлов — почки к ним очень чувствительны.
• Беречь от переохлаждения и перегревания поясничную область, органы таза и ноги, не злоупотреблять солнечными ваннами.
• Знать и контролировать свой “рабочий” показатель артериального давления, определять периодически уровни сахара и холестерина крови.
• Регулярно проходить профилактическое обследование у врача-нефролога, контролировать лабораторные и ультразвуковые данные.

Общий вывод

Травматическое повреждение почек — серьезный фактор риска утраты почечных функций, формирования хронической почечной недостаточности. Успехи в диагностике и своевременном хирургическом лечении обнадеживают, но одновременно ведут к возрастанию числа пациентов с тяжелыми, вялотекущими болезнями почек. Они существенно нарушают самочувствие, снижают работоспособность, ухудшают общий психологический и эмоциональный фон.

Врачи нашего Медицинского Центра применяют максимально бережные методы лечения почечных травм. Наши хирурги стремятся сохранить поврежденный орган при малейшей возможности, чтобы в дальнейшем избежать заместительной терапии как единственного способа поддержания жизни пациента.

Высокоточные методы диагностики, малотравматичные операции в нашей клинике позволили выжить и восстановиться сотням пациентов с наиболее тяжелыми травмами.

Список литературы:

1. Абдуллажанов М.М., Максумов К.Дж. //Вестник экстренной медицины, №3, 2009.
2. Смоляр А.Н., Абакумов М.М., Богницкая Т.В., Трофимова Е.Ю. Диагностика и лечение открытой травмы почек. // Неотложная медицинская помощь, №1, 2012.
3. перов Р.А., Низин П.Ю., Котов С.В. Изолированная травма почки: международные рекомендации и московские стандарты. // Экспериментальная и клиническая урология, №5, 2020.