Перикардит – это воспаление тонкой мешковидной оболочки сердца, называемой перикардом. Заболевание проявляется острой болью в груди, одышкой, лихорадкой и требует своевременной диагностики и лечения.
Наша статья поможет разобраться в причинах, симптомах, методах диагностики и лечения патологии, а также подскажет, как предотвратить ее рецидивы и осложнения.
Перикардит – это воспалительное заболевание перикарда, тонкой мешковидной оболочки, окружающей сердце. Перикард состоит из двух слоев: внутреннего (висцерального), прилегающего непосредственно к сердечной мышце, и наружного (париетального). Между ними находится небольшое количество серозной жидкости, играющей роль «смазки» и уменьшающей трение при сокращениях сердца. При патологии между слоями перикарда накапливается избыточная жидкость (выпот), которая вызывает сдавление сердца и нарушение его работы.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) перикардит имеет код I30.
В медицинской литературе и устной речи для обозначения патологии также используют термины «воспаление околосердечной сумки», «плеврит сердца». Ранее применялись названия «грудная жаба» и «водянка сердца», которые не отражают сути патологического процесса и в настоящее время не употребляются.
Распространенность болезни составляет около 30 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание может развиться в любом возрасте, но пик приходится на молодой и средний возраст (20–50 лет).
Мужчины обычно болеют в 1,5–2 раза чаще женщин. У детей перикардит встречается реже, чем у взрослых, и обычно протекает как осложнение вирусных или бактериальных инфекций.
Основной и самый типичный симптом перикардита – боль в грудной клетке. Варьируется по интенсивности от легкой до нестерпимой, чаще локализуется за грудиной или в области верхушки сердца и иррадиирует (отдает) в левое плечо, руку, шею, спину. Усиливается в положении лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле, наклонах туловища вперед, уменьшается в положении сидя с наклоном вперед. По характеру боль обычно острая, колющая, иногда сжимающая и напоминает ощущения при стенокардии или инфаркте миокарда.
Второй по частоте симптом перикардита – одышка, которая объясняется сдавлением сердца выпотом и нарушением его насосной функции. Пациенты жалуются на чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание и невозможность сделать полный вдох, особенно в горизонтальном положении.
Нередко патология сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных (37,0–38,0 °C) или фебрильных цифр, ознобом, общим недомоганием и слабостью. При вовлечении в воспалительный процесс прилежащих анатомических структур возможны такие симптомы как сухой кашель (следствие раздражения диафрагмального нерва), дисфагия (затруднение глотания) и осиплость голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва и пищевода.
Вышеописанная клиническая картина характерна в первую очередь для острого перикардита. При подостром и хроническом течении заболевания симптоматика зачастую стерта и неспецифична – периодический дискомфорт в груди, одышка при нагрузке, утомляемость, субфебрилитет. Иногда перикардит вообще протекает бессимптомно и выявляется лишь при случайном обследовании сердца. Детям свойственны общие симптомы интоксикации на фоне вирусной инфекции с минимальными местными проявлениями.
Воспаление перикарда может быть вызвано целым спектром причин – от банальной простуды до тяжелых системных заболеваний и травм. Самой частой причиной (до 80–90 % случаев) острого перикардита являются вирусные инфекции – Коксаки-вирусы группы A и B, ECHO-вирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус. Вирусы поражают перикард либо непосредственно, либо опосредованно, запуская каскад аутоиммунных реакций в организме.
Второе место в структуре причин перикардита занимает туберкулез. По данным ВОЗ, туберкулезный перикардит встречается у 1–4 % пациентов и является самой частой причиной выпотного перикардита в развивающихся странах с высоким показателем этого заболевания. Туберкулезная палочка проникает в перикард либо при непосредственном контакте с пораженной плеврой или внутригрудными лимфоузлами, либо гематогенно из отдаленных очагов.
Бактериальные инфекции (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки) редко становятся непосредственной причиной болезни у иммунокомпетентных лиц, но на их долю приходится большинство случаев гнойного перикардита. Как правило, это тяжелые септические состояния на фоне иммуносупрессии, внутривенной наркомании, ВИЧ-инфекции. Грибковый перикардит (преимущественно кандидозный) наблюдается чаще всего у лиц с иммунодефицитами – на фоне гематобластозов, химиотерапии, трансплантации органов.
Болезнь нередко развивается при некоторых системных аутоиммунных недугах – системной красной волчанке, ревматоидном артрите, системной склеродермии, узелковом периартериите, болезни Шегрена.
Уремический вид недуга развивается у 5–20 % пациентов с терминальной почечной недостаточностью и обусловлен раздражающим действием токсических продуктов метаболизма и нарушением дренажа перикарда.
Посттравматический тип патологии наблюдается после тупых или проникающих ранений грудной клетки, причем гемоперикард в этих случаях часто переходит в экссудативный перикардит. При травмах с повреждением пищевода или желудка возможно инфицирование полости перикарда с последующим гнойным воспалением.
Идиопатическая форма недуга, которая устанавливается методом исключения при отсутствии других явных причин, составляет 10–50 % всех случаев заболевания.
Патогенез перикардита подразумевает комплексное взаимодействие нескольких факторов – инфекционных агентов, токсических субстанций, аутоиммунных механизмов.
Ключевым звеном воспалительного процесса является активация провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (IL–1, IL–6, IL–8), фактор некроза опухоли-α, интерферон-γ. Они вызывают миграцию лейкоцитов и макрофагов в полость перикарда, повышают проницаемость сосудов и продукцию фибрина. Это приводит к отложению нитей фибрина на листках перикарда (фибринозный перикардит) и накоплению воспалительного экссудата в полости (экссудативный перикардит). При массивном выпоте возникает тампонада сердца – критическое состояние, когда скопившаяся жидкость препятствует расправлению сердца в диастолу и резко снижает сердечный выброс.
При хроническом течении воспаления в перикарде происходит пролиферация фибробластов и отложение коллагена, что ведет к утолщению и сморщиванию листков, их сращению между собой и с сердцем (констриктивный перикардит). Рубцово-измененный перикард теряет эластичность, что создает препятствие для нормального наполнения желудочков в диастолу, несмотря на нормальную сократительную функцию миокарда. Этот процесс в итоге приводит к развитию правожелудочковой недостаточности.
В зависимости от клинического течения выделяют острый и хронический перикардит. Острым считается недуг длительностью до 4–6 недель. Он обычно дебютирует внезапно, с выраженной симптоматикой и быстрым накоплением выпота. Если воспалительный процесс продолжается дольше 3 месяцев, говорят о хроническом течении болезни. Промежуточный период между 4–6 неделями и 3 месяцами обозначают как подострый перикардит.
По характеру выпота перикардит подразделяется на:
По распространенности процесса перикардит бывает диффузным (с вовлечением всего перикарда) или локальным (очаговым). Кроме того, рецидивирующим называют недуг с повторными эпизодами обострения после первой атаки и периода ремиссии.
Самое грозное последствие перикардита – это тампонада сердца, которая развивается при быстром накоплении жидкости в полости перикарда. Критический объем выпота вызывает сдавление сердца и препятствует его адекватному наполнению, что проявляется резким падением артериального давления, слабым частым пульсом. Тампонада сердца представляет непосредственную угрозу жизни и требует экстренного дренирования полости перикарда.
При несвоевременном или неадекватном лечении острый перикардит трансформируется в хроническую форму. Организация фибринозного экссудата и пролиферация соединительной ткани приводят к утолщению и склерозированию листков перикарда с образованием плотных сращений между ними и с сердцем (констриктивный перикардит). Патология характеризуется симптомами правожелудочковой недостаточности – отеками, увеличением печени, асцитом, гидротораксом.
При появлении острой боли в груди, одышки и других симптомов, позволяющих заподозрить перикардит, следует безотлагательно обратиться за медицинской помощью. Особую настороженность должны вызывать такие «тревожные» признаки, как:
В этих ситуациях промедление недопустимо – требуется срочный вызов скорой помощи и экстренная госпитализация. До прибытия медиков человеку необходим полный покой с приподнятым изголовьем, можно дать обезболивающее.
Самолечение и применение народных средств категорически запрещено из-за высокого риска фатальных осложнений.
Своевременная и правильная диагностика перикардита, которую проводит врач-кардиолог – залог эффективного лечения и благоприятного прогноза. Опорными критериями диагноза являются: боль в груди перикардиального характера, шум трения перикарда при аускультации, изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST и инверсия зубца T), выпот в полости перикарда по данным визуализирующих методов.
При физикальном обследовании, помимо оценки общего состояния и гемодинамики, особое внимание уделяется выслушиванию сердца. Характерный высокочастотный «скребущий» звук, усиливающийся при надавливании стетоскопом – патогномоничный признак сухого перикардита. Однако шум трения перикарда может отсутствовать при большом выпоте.
Электрокардиография позволяет обнаружить типичные признаки патологии – диффузный подъем сегмента ST и инверсию (или сглаженность) зубца T практически во всех отведениях. В отличие от ЭКГ-картины инфаркта миокарда, изменения при перикардите более генерализованные, без четкой локализации и формирования патологического зубца Q.
Рентгенография органов грудной клетки при выпотном перикардите покажет увеличение и изменение конфигурации тени сердца в виде «графина с водой». Для уточнения количества и характера выпота используют эхокардиографию (ЭхоКГ). Помимо визуализации жидкости в полости перикарда, ЭхоКГ позволяет оценить толщину листков, сократимость миокарда, признаки тампонады (коллапс правых отделов сердца), состояние клапанов.
Для более детального исследования перикарда и окружающих тканей прибегают к компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Из лабораторных тестов для диагностики перикардита используют общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), биохимическое исследование (увеличение СРБ, фибриногена), кардиоспецифические маркеры (тропонины, КФК-МВ) для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.
Целью лечения перикардита является устранение воспаления, уменьшение количества выпота и предотвращение повторного возникновения и хронизации процесса. Кардиолог подбирает терапевтические методы, основываясь на причинах, характере и тяжести заболевания.
При остром перикардите легкого или среднетяжелого течения терапию проводят в амбулаторных условиях под тщательным контролем кардиолога. Все пациенты с выраженной симптоматикой, осложненным течением, подозрением на специфический перикардит (туберкулезный, гнойный) подлежат госпитализации в кардиологический стационар.
Препаратами первой линии при остром идиопатическом или вирусном перикардите являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и колхицин. Высокие дозы НПВС (ибупрофен, индометацин, аспирин) назначают сроком на 1–2 недели с постепенным снижением дозы по мере уменьшения симптоматики.
Глюкокортикостероиды назначают при перикардите средней и тяжелой степени, рефрактерном к НПВС и колхицину, а также при доказанной аутоиммунной природе воспаления (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.). У людей с резистентным течением и высоким риском рецидивов возможно применение иммуносупрессоров (азатиоприн, циклоспорин).
При инфекционном типе недуга проводят этиотропную терапию антибиотиками широкого спектра действия. В случае гнойной формы патологии показано экстренное дренирование перикарда с удалением гнойного содержимого и введением в полость антибиотиков.
Главной задачей при экссудативном типе недуга является эвакуация избытка жидкости из полости перикарда. Наиболее эффективный и безопасный вариант – чрескожная пункция (перикардиоцентез) под контролем ЭхоКГ. При тампонаде сердца перикардиоцентез должен быть выполнен по неотложным показаниям, поскольку промедление с дренированием чревато фатальными последствиями. Альтернативный вариант – субксифоидальное хирургическое дренирование.
При констриктивном или часто рецидивирующем перикардите, резистентном к медикаментозной терапии, показано хирургическое удаление части или всего перикарда (перикардэктомия). Операция позволяет восстановить эластичность стенок сердца и нормализовать его диастолическое наполнение.
Помимо этиотропного и патогенетического лечения, при перикардите назначают симптоматические средства (антиаритмические препараты по показаниям, мочегонные для уменьшения застойных явлений, обезболивающие, противовоспалительные) и соблюдают общий щадящий режим.
Период восстановления после перенесенного перикардита требует комплексного реабилитационного подхода. Он включает постепенное расширение физических нагрузок, дыхательную гимнастику, прогулки на свежем воздухе. Интенсивность и характер нагрузок определяются тяжестью заболевания и динамикой восстановления сердечной деятельности по данным ЭКГ и УЗИ сердца. При нарушениях ритма, ишемических изменениях на ЭКГ физические нагрузки временно ограничивают.
В первые месяцы после выписки пациенты находятся под наблюдением кардиолога с контрольными визитами не реже одного раза в три месяца, при рецидивирующем течении – один раз в месяц. Рекомендуется щадящая диета с ограничением соли и жидкости, особенно при склонности к выпотам, полный отказ от курения и алкоголя. При склонности к хроническому или рецидивирующему течению кардиолог может рекомендовать длительный прием малых доз НПВС, колхицина для профилактики повторных атак перикардита.
Меры по профилактике перикардита включают:
Лицам, перенесшим острый перикардит, следует избегать переохлаждений, чрезмерных физических нагрузок, стрессов, инсоляции. Показано диспансерное наблюдение с регулярными визитами к кардиологу, ЭКГ и эхокардиографическим контролем.
При появлении симптомов рецидива (усиление болей в сердце, повышение температуры, одышка) необходимо экстренно обратиться за медицинской помощью.
Литература:
При перикардите рекомендована диета с ограничением соли (до 3 г в день) и жидкости. Это уменьшает нагрузку на сердце и препятствует избыточному накоплению выпота в полости перикарда. Также желательно ограничить острые, жирные и жареные блюда, копчености, алкоголь. Предпочтение следует отдавать легкоусвояемой белковой пище, овощам и фруктам, продуктам, богатым калием и магнием.
При хроническом перикардите без признаков активного воспаления и сердечной недостаточности рекомендованы умеренные аэробные нагрузки – ходьба в среднем темпе, плавание, велосипед. При появлении болей за грудиной, одышки, учащенного сердцебиения, отеков нижних конечностей физические нагрузки временно ограничивают.
К сожалению, даже при адекватной терапии острого эпизода перикардит склонен к рецидивирующему течению. По статистике, до 1/3 пациентов сталкиваются с повторными атаками патологии в течение нескольких месяцев или лет. Предикторами рецидива являются «неполный» ответ на противовоспалительную терапию, раннее назначение глюкокортикоидов, некоторые аутоиммунные заболевания.
