Перелом шейки бедренной кости – распространенная травма, особенно у лиц пожилого возраста. Для абсолютного большинства людей повреждение шейки бедра означает потерю прежней мобильности, а для менее активных пациентов – потерю возможности к самообслуживанию. Для предотвращения тяжелых осложнений требуется немедленная диагностика и лечение.
Тазобедренный сустав образуется соединением бедренной кости с вертлужной впадиной таза. Шейка – важнейшая часть, соединяющая головку и стержень кости. Связки (подвздошно-бедренная, лобковая и седалищно-бедренная) поддерживают сустав в стабильном состоянии и предотвращают вывихи.
Так как тазобедренный сустав обеспечивает широкий диапазон движений, переломы верхней (проксимальной) части бедренной кости причиняют значительную боль, дискомфорт и проблемы с подвижностью.
Перелом шейки бедра (код МКБ-10 – S72) – один из видов повреждений проксимального отдела. Возникает при разрыве шейки бедренной кости, которая соединяет головку и бедренный стержень. Встречается часто – до 6 % от всех переломов.
Головку бедра снабжает кровью медиальная огибающая артерия. Перелом шейки со смещением ставят под угрозу снабжение кровью, что ухудшает заживление из-за несращения и некроза кости.
Травму можно установить при помощи рентгенологического исследования.
Пожилые люди сообщают о случайном падении и травме в области бедра (в районе большого вертела – наружного костного выступа в верхней трети поверхности бедра). Молодых пациентов к перелому шейки бедра приводят серьезные повреждения при авариях, падении с большой высоты и так далее.
Боль может быть легкой сразу после повреждения, пока конечность находится в состоянии покоя. Ощущения усиливаются при двигательной активности. В поврежденной области отмечается хруст при попытке самостоятельно повернуться. Постукивание по пятке отдает болью в области сустава и в паху. Кровоподтеки обычно не образуются. Из-за смещения отломанной части кости конечность укорачивается, стопа лежит наружным краем наверх («синдром прилипшей пятки»). Пациент не может самостоятельно изменить положение ноги.
Перелом шейки бедра – распространенная травма у людей старше 65 лет (до 90 %). Женщины подвержены патологии в 4–5 раз чаще, чем мужчины, из-за дефицита половых гормонов – эстрогенов. Недостаток эстрогенов приводит к снижению кальция в крови, что приводит к его вымыванию из костной ткани. В период климакса теряется до 8 % костной массы, кости становятся хрупкими, развивается остеопороз.
Повреждения в области бедра подразделяют на низкоэнергетические и высокоэнергетические.
Низкоэнергетические возникают после незначительной травмы. Распространенная ситуация – падение с высоты собственного роста. Причиной перелома является ухудшение качества костной ткани и снижение ее количества при остеопорозе, метастатических и воспалительных процессах.
К высокоэнергетическим повреждениям приводят травмы с воздействием большого количества кинетической энергии, что вызывает значительную травму мягких тканей и костей. Высокоэнергетический перелом шейки бедра распространен у пациентов молодого возраста.
Предрасполагающими факторами выступают:
Врачи выделяют заболевания, тесно связанные с патологиями шейки бедра:
Некоторые лекарства имеют остеопоротический эффект или воздействуют на центральную нервную систему, увеличивая риск падений (например, стероиды, бензодиазепины).
У пожилых людей отмечаются следующие механизмы развития перелома шейки бедра:
Для молодых пациентов наиболее характерны следующие механизмы:
При анализе рентгенологических снимков перелом шейки бедра разделяется по местоположению на базисцервикальный (расположенные у основания шейки, удаленные от головки), трансцервикальные (проходящие через шейку) и субкапитальные (проходящие близко у головки).
Помимо расположения перелома, важен его угол. Наиболее опасный перелом расположен вертикально – увеличиваются шансы смещения кости и несращения. Для описания повреждений по данному признаку используется классификация, разделяющая травму по степеням в зависимости от угла повреждения. Первая степень характеризуется переломом шейки бедра под углом менее 30 градусов, вторая – от 30 до 50 градусов, третья – под углом более 50 градусов.
Заболевание классифицируется по степени смещения отломков кости от I (неполный перелом без смещения) до IV (полное раздробление отломков).
Вертикальное расположение линии перелома, близость к головке кости и пожилой возраст пациента ухудшают прогноз.
При рассмотрении последствий перелома шейки бедра, важными факторами являются подвижность и качество жизни. Наиболее частым осложнением выступает аваскулярный некроз. Это состояние, при котором прекращается снабжение кровью головки бедренной кости, что вызывает отмирание костной ткани. Аваскулярный некроз может возникнуть при любом типе перелома.
Нарушение кровоснабжения приводит к образованию тромбов в сосудах конечностей. Оторванный тромб способен мигрировать в сосуды легких. Закупорка, называемая тромбоэмболией легочной артерии – угрожающее жизни состояние.
Другие осложнения могут включать:
В дополнение к артрозу, отдаленными последствиями неадекватно вылеченного перелома шейки бедренной кости могут быть отмирание (некроз) головки), развитие разницы в длине ног с изменением походки или хроническая сильная боль в бедре. Не только переломы оказывают серьезное влияние на жизнь пациента: травмы мягких тканей, таких как хрящи и связки бедра, могут резко ограничить качество жизни на долгие годы.
Распространенным осложнением, приводящим к увеличению длительности нахождения пациента в медицинском центре, является послеоперационный делирий. Послеоперационный делирий может возникнуть в течение 10 минут после анестезии и до выписки из больницы. Проявляется как внезапное, колеблющееся и, как правило, обратимое нарушение психического состояния с определенной степенью невнимательности. Раннее выявление симптомов – важная медицинская задача, позволяющая обеспечить раннее начало лечения и предотвращение его перехода в развернутую фазу.
Факторы риска послеоперационного делирия:
При обнаружении признаков делирия после операции, необходимо купирование симптомов врачом - психиатром.
Если после падения возникает боль в тазобедренном суставе, настоятельно рекомендуется пройти обследование у врача-ортопеда. Перелом шейки бедра не всегда означает потерю двигательной активности и способности ходить. Сначала кажется, что нога выдерживает вес, но пациент не способен активно поднимать конечность. Может отмечаться лишь незначительное искривление, которое сопровождается легкой болью – сильные связки и мышцы бедра плотно удерживают костные фрагменты вместе. Только физикальное обследование и рентген у ортопеда позволят выявить патологию и дать точную информацию о расположении перелома.
Оценка состояния пациентов в приемном отделении начинается с оценки физической формы, когнитивных функций, данных лабораторного и инструментального обследования. Диагностика должна быть проведена врачом-травматологом в течение 2 часов с момента поступления в приемное отделение стационара.
Пациенту измеряют температуру тела, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, проводят электрокардиографию и лабораторные анализы крови и мочи.
Травматолог оценивает силу болевого синдрома и риск возникновения тромбоза. После постановки диагноза пациента переводят в стационар.
Перед проведением операции требуется консультация следующих специалистов:
Большинство переломов шейки бедра диагностируется при помощи рентгенологического исследования (до 98 % случаев). Но даже отсутствие признаков повреждения на рентгенограмме не исключает патологию. Дополнительную диагностику – компьютерную томографию – рекомендуется проводить при наличии характерного анамнеза. Даже если у пациента нет типичных симптомов, таких как падение с высоты собственного роста или пожилой возраст.
Перелом шейки бедра редко лечится консервативно. Консервативное лечение заключается в ограничении нагрузки на поврежденный участок – в постоянном постельном режиме. Поврежденная конечность фиксируется в особом положении. После заживления нога разрабатывается с помощью физиотерапии. Консервативное лечение требует регулярного проведения рентгенографии.
Хотя консервативные методы лечения, направленные на сохранение тазобедренного сустава, снижают хирургические риски, они не гарантируют полного отсутствия осложнений. Во время заживления место перелома может сместиться. У пожилых пациентов из-за длительного процесса заживления могут образовываться пролежни. Кроме того, недостаточное кровоснабжение кости может привести к ее некрозу.
В большинстве случаев врач-ортопед принимает решение об операции. Выбор стоит между методами по сохранению головки или методами по замене головки бедренной кости. Точный тип перелома, физическое состояние организма, мышц, вес, возраст и сопутствующие заболевания, такие как остеопороз, являются ключевыми при определении лечения. Длительность предоперационного периода не должна превышать 48 часов.
Цель ортопедического лечения состоит в том, чтобы быстро стабилизировать перелом и избавить пожилого пациента от длительных периодов полной неподвижности. В зависимости от локализации перелома, остеосинтез фиксирует шейку бедренной кости пластинами и винтами или шейка бедренной кости заменяется эндопротезом.
Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет пациенту быстрее восстановиться, не требует длительного постельного режима. Сразу после операции необходимо начать выполнять лечебную физкультуру. В некоторых случаях будет достаточно частичной замены. Если тазобедренный сустав проявляет признаки остеоартроза, методом выбора является полная замена.
Остеосинтез рекомендуется молодым людям или ослабленным, прикованным к постели пациентам. Операция показана только для переломов не старше 24 часов, без признаков смещения. Вмешательство проводится только при хорошем качестве костной ткани и при отсутствии признаков остеоартроза.
Последующий уход – важная часть процесса восстановления. В зависимости от типа перелома, а также физического и общего состояния пациента, ортопед и реабилитолог разрабатывают индивидуальный план реабилитации.
Реабилитационный этап включает в себя два этапа – ранний и поздний послеоперационный. Мероприятия начинаются с первых суток нахождения пациента в палате, заканчиваются в реабилитационном центре после выписки.
Длительность раннего этапа – до 2 недель. В данный период проводят профилактику осложнений после операции, связанных с сердечно-сосудистой системой, респираторными органами, желудочно-кишечным трактом. Восстановительный этап включает снятие отека мягких тканей, профилактику пролежней.
С 7 по 15 день начинается поздний послеоперационный период, который длится от 4 до 8 недель. В течение этого времени пациент восстанавливает способность ходить и опираться на ноги, а также учится самостоятельно обслуживать себя. Продолжительность позднего послеоперационного периода может увеличиваться из-за осложнений после операции, хронических заболеваний или при недостаточной двигательной активности.
Важная часть послеоперационного периода – профилактика тромбоза глубоких вен, которая продолжается до 6 недель после операции.
Со второго или третьего дня проводится специальный лечебный массаж. В первое время его делают на пояснице и здоровой ноге, затем разрабатывается больная конечность. Физиотерапия (например, электростимуляция, лечение теплом) проводится с 10 дня. Для скорейшего восстановления кости прибегают к диете с высоким содержанием кальция.
Для успешного выздоровления пациенту требуется лечебная физкультура, которая улучшает кровообращение ног и предотвращает образование тромбов.
Профилактика переломов шейки бедра в основном заключается в предупреждении остеопороза:
Вне зависимости от того, восстанавливаетесь ли вы после травмы или находитесь в группе риска, важно создать в своем доме условия, которые помогут вам избежать падений. Также старайтесь не проводить слишком много времени в постели или кресле. Кроме того, не забывайте ежегодно проходить осмотр у врачей: проверять слух и зрение, а также проходить обследование на остеопороз.
Переломы шейки бедренной кости – сложная и многогранная ортопедическая проблема, требующая тонкого понимания для эффективной диагностики, лечения и последующей реабилитации.
Список литературы:
При выполнении всех рекомендаций врача и проведении программы по реабилитации, большинство людей возвращаются к активности от 4 недель до 4 месяцев после операции. Для полного выздоровления требуется от 6 месяцев до 1 года. Однако у некоторых пожилых людей не удается полностью восстановить двигательную активность.
Пациентам необходимо непрерывное обезболивание с момента госпитализации и до завершения реабилитации. После операции обезболивание обычно достигается с помощью различных методов, таких как системная анальгезия, блокады нервов, физиотерапия и чрескожная электрическая стимуляция нервов.
Питание должно быть разнообразным и содержать достаточное количество калорий и белка. Для здоровья костей особенно важно употреблять продукты, богатые кальцием и витамином D. Кальций можно получить из молочных продуктов и зеленых листовых овощей. А витамин D содержится в жирной рыбе.
В большинстве случаев переломы у детей заживают без осложнений. Для полного восстановления требуется примерно от 6 до 12 недель. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
