Менингококковая инфекция – одно из самых грозных инфекционных заболеваний в педиатрической практике. Болезнь способна за считанные часы развиться от первых симптомов до крайне тяжелого состояния, угрожающего жизни ребенка. Несмотря на современные методы диагностики и лечения, угроза жизни при менингококковой инфекции остается высокой, а у выживших детей нередко развиваются серьезные осложнения.
Поэтому каждый родитель должен быть настороже и уметь вовремя распознать симптомы коварного заболевания, чтобы незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
Менингококковая инфекция представляет собой острое антропонозное заболевание, вызываемое бактерией Neisseria meningitidis, также известной как менингококк. Характерной особенностью патологии является быстрое развитие воспалительного процесса в оболочках головного и спинного мозга (менингит), а также заражение крови (сепсис или менингококцемия).
Менингококк передается от человека к человеку воздушно-капельным путем при тесном контакте. Наиболее восприимчивы к инфекции малыши первых 5 лет жизни, однако заболеть могут и дети старшего возраста, и взрослые. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 1,2 миллиона случаев менингококковой инфекции.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) менингококковая инфекция кодируется рубрикой А39. Частота встречаемости патологии увеличивается осенью и зимой, совпадая с периодом активного распространения разнообразных возбудителей ОРВИ.
Коварство патологии заключается в том, что начальные ее проявления зачастую напоминают обычную острую респираторную вирусную инфекцию. Ребенок жалуется на недомогание, боль в горле, насморк. Однако уже в течение нескольких часов состояние начинает стремительно ухудшаться.
Классическими симптомами менингококцемии и менингита у детей являются:
Характерным признаком менингококцемии является сыпь в виде мелких кровоизлияний неправильной звездчатой формы, возникающая на коже конечностей, туловища, лица. В отличие от других инфекционных высыпаний, элементы не бледнеют и не исчезают при надавливании. Сыпь может сливаться в обширные кровоподтеки с некрозом кожи.
У детей первого года жизни симптомы могут быть неспецифическими и включать отказ от груди или бутылочки, монотонный болезненный крик, выбухание и напряжение большого родничка, мраморность кожных покровов, судороги.
При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь, так как счет идет на минуты! Нельзя заниматься самолечением и пытаться сбивать температуру – это может смазать клиническую картину и затруднить диагностику в стационаре.
Единственной причиной менингококковой инфекции является проникновение в организм бактерии Neisseria meningitidis. Менингококк – это грамотрицательный диплококк, имеющий форму кофейных зерен и окруженный полисахаридной капсулой. Выделяют 13 серогрупп менингококка, однако подавляющее большинство случаев заболевания в мире вызывают серогруппы A, B, C, W, X и Y.
Менингококк является облигатным паразитом людей и не встречается в окружающей среде. Патоген погибает при воздействии УФ-лучами, кипячении и обработке дезинфектантами. Вне человеческого организма возбудитель живет примерно полчаса. Источником болезни является больной человек или бактерионоситель. Передача происходит воздушно-капельным путем при кашле, чихании, разговоре, поцелуях. Входными воротами для патогена служит слизистая оболочка носоглотки.
Известны следующие факторы риска развития генерализованной менингококковой инфекции:
Попадая на слизистую оболочку носоглотки, менингококк прикрепляется к эпителиальным клеткам с помощью специальных ворсинок (пилей) и поверхностных белков. Затем происходит колонизация возбудителя – его размножение на поверхности слизистой. У некоторых людей менингококк может бессимптомно персистировать в носоглотке, такое состояние называется здоровым носительством.
Если защитные механизмы слизистой оболочки и местный иммунитет оказываются несостоятельными, менингококк проникает в подслизистый слой и кровеносное русло. Распространяясь с током крови по всему организму, менингококк и его эндотоксин вызывают генерализованную воспалительную реакцию, повреждение эндотелия сосудов, нарушение микроциркуляции и свертывающей системы крови, что приводит к ДВС-синдрому и полиорганной недостаточности.
Именно бактериемия и эндотоксинемия лежат в основе молниеносного течения менингококцемии и развития таких грозных осложнений, как инфекционно-токсический шок, синдром Уотерхауса-Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность), некрозы кожи и мягких тканей (purpura fulminans).
Из кровотока менингококк проникает через гематоэнцефалический барьер в мягкие мозговые оболочки и спинномозговую жидкость, вызывая гнойный менингит. Массивное размножение бактерий и выделение экзо- и эндотоксинов приводит к отеку и набуханию головного мозга, развитию внутричерепной гипертензии.
В зависимости от распространенности процесса и преобладания тех или иных клинических синдромов, у детей выделяют несколько типов менингококковой инфекции.
Локализованная форма развивается при размножении менингококка на слизистой оболочке верхних дыхательных путей без гематогенной диссеминации. Проявляется назофарингитом или пневмонией, протекает относительно доброкачественно. Редко встречаются такие локализованные формы болезни, как менингококковый эндокардит, артрит, иридоциклит, перикардит.
К генерализованным видам заболевания относятся:
По характеру течения выделяют следующие варианты генерализованной менингококковой инфекции: молниеносная, острая, подострая и хроническая.
Молниеносный тип патологии чаще всего диагностируется у пациентов младше трех лет. Отличается стремительным прогрессирование: от первых симптомов до развития инфекционно-токсического шока проходит всего 8–12 часов. Угроза жизни при данном варианте крайне высокая.
При остром течении симптомы нарастают в течение 1–2 суток, инфекционно-токсический шок развивается на 2–3 сутки заболевания. Подострое течение характеризуется медленным развитием клинической картины в течение 3–4 суток. При хронической инфекций у пациентов наблюдается вялотекущий патологический процесс с периодами ремиссии и обострения (каждый 2–3 месяца).
Менингококковая инфекция является одним из самых опасных инфекционных заболеваний детского возраста из-за высокого риска развития жизнеугрожающих состояний.
Наиболее грозным осложнением менингококцемии является инфекционно-токсический шок. Он развивается вследствие массивного повреждения эндотелия сосудов циркулирующим эндотоксином менингококка.
При развитии гнойного менингита у детей велика опасность отека и набухания головного мозга. Повышение внутричерепного давления вызывает дислокацию и вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие. Другими осложнениями менингита являются инфаркты и абсцессы мозга, вентрикулит.
Достаточно часто встречается такое специфическое осложнение менингококцемии, как синдром Уотерхауса-Фридериксена. Он представляет собой острую надпочечниковую недостаточность вследствие кровоизлияния в надпочечники. Недостаток адреналина усиливает состояние шока и приводит к невосприимчивости к гипотензивным мерам. Клинически синдром проявляется резкой бледностью кожи, цианозом, мраморным рисунком, гипотермией.
К другим жизнеугрожающим осложнениям относятся отек легких, острая почечная и печеночная недостаточность, некрозы кожи и мягких тканей (purpura fulminans).
Даже при благоприятном исходе менингококковой инфекции у детей могут возникать неврологические последствия в виде гидроцефалии, атаксии, парезов и параличей черепных нервов, снижения слуха и интеллекта, расстройств поведения и речи.
При появлении любого из вышеописанных симптомов, пусть даже по отдельности, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно доставить ребенка в больницу. Недопустимо заниматься самолечением, пытаться сбить температуру жаропонижающими. Каждый час промедления может стоить ребенку жизни.
Участковый педиатр или детский инфекционист, осмотрев маленького пациента и оценив весь симптомокомплекс, незамедлительно направит его в инфекционный стационар. Именно там возможно провести весь спектр диагностических тестов и безотлагательно начать интенсивную терапию.
Конечно, далеко не у всех детей с описанными симптомами в итоге подтверждается менингококковая инфекция. Возможно, это окажется обычный вирус или аллергия. Но в данной ситуации перестраховаться всегда лучше, чем потом сожалеть об упущенном времени. Ведь цена промедления может оказаться слишком высокой.
Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза и тщательного осмотра маленького пациента. Врач-инфекционист выясняет, как именно началось заболевание, насколько быстро нарастали симптомы. При осмотре врач оценит общее состояние пациента, характер лихорадки, наличие менингеальных знаков, типичной сыпи. Даже малейшие признаки угнетения сознания, нарушения микроциркуляции являются показанием для экстренной госпитализации.
В приемном отделении инфекционного стационара ребенку в первую очередь возьмут общий и биохимический анализ крови. Обычно при менингококковой инфекции отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.
Следующий важнейший этап – люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости. Процедуру проводят немедленно при наличии менингеальных знаков и как только позволит состояние ребенка. Ликвор, полученный при менингите, обычно мутный, вытекает под повышенным давлением.
Параллельно проводятся микробиологические исследования. Материалом служит кровь, ликвор, отделяемое носоглотки. Традиционный метод – посев на селективные питательные среды для выделения чистой культуры менингококка с последующей идентификацией. Но в последние годы все шире применяются экспресс-методы – ПЦР-тесты, латекс-агглютинацию. Они позволяют не только ускорить диагностику, но и преодолеть проблему низкой выживаемости менингококка во внешней среде.
При тяжелом течении заболевания с угрозой отека мозга показана нейровизуализация – КТ или МРТ головного мозга.
Безусловно, ни одно лабораторное или инструментальное исследование по отдельности не может со 100 % точностью подтвердить или исключить менингококковую инфекцию. Только совокупность эпидемиологических данных, характерной клинической картины и результатов ключевых тестов (бактериоскопия ликвора, ПЦР, латекс-агглютинация) позволяет быстро поставить правильный диагноз. А от этого напрямую зависит выбор правильной тактики лечения.
Лечение менингококковой инфекции у детей проводится только врачом-инфекционистом в условиях стационара, желательно в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходим мониторинг жизненно важных функций организма, уровня сознания, неврологического статуса.
Этиотропная терапия заключается в раннем назначении высоких доз бактерицидных антибиотиков внутривенно. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), а также пенициллин и ампициллин. Антибиотики вводятся каждые 4–6 часов в максимальных дозировках в течение 7–10 дней.
Параллельно проводится интенсивная патогенетическая терапия, направленная на компенсацию гиповолемии, коррекцию расстройств гемостаза, КОС и электролитного баланса, борьбу с отеком мозга. Используются инфузионные растворы, вазопрессоры, кортикостероиды, осмодиуретики, антиоксиданты, ингибиторы протеаз. По показаниям назначаются противосудорожные препараты.
Для дезинтоксикации и иммунокоррекции применяются экстракорпоральные методы – плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация, гемодиализ.
При развитии выраженных дыхательных и гемодинамических нарушений дети переводятся на ИВЛ и кардиотоническую поддержку.
В ряде случаев требуется нейрохирургическое лечение (наложение вентрикуло-перитонеального шунта при гидроцефалии, энцефалотомия при абсцессах мозга).
Комплексная интенсивная терапия генерализованных форм менингококковой инфекции у детей длительная и дорогостоящая. Но только такой подход, основанный на современных стандартах оказания реанимационной помощи, позволяет спасать жизни и минимизировать риск инвалидизирующих последствий.
Дети, перенесшие генерализованные формы менингококковой инфекции, нуждаются в длительной многоэтапной реабилитации. Она начинается еще в стационаре после стабилизации состояния и продолжается амбулаторно под наблюдением педиатра, невролога, ЛОР-врача, офтальмолога, хирурга.
Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных функций, профилактику и коррекцию осложнений. Они включают:
Реабилитация требует комплексного междисциплинарного подхода и активного участия родителей. Ее длительность составляет от нескольких месяцев до нескольких лет.
Самым эффективным методом профилактики инфекции является вакцинация. В России зарегистрированы как полисахаридные, так и конъюгированные менингококковые вакцины. Но пока они не включены в Национальный календарь профилактических прививок и применяются по эпидемиологическим показаниям. Вакцинация особенно показана детям из групп риска – с иммунодефицитными состояниями, часто болеющим, проживающим в закрытых учреждениях.
Неспецифические клинические рекомендации направлены на повышение общей сопротивляемости организма и предотвращение распространения инфекции:
Сочетание специфической вакцинопрофилактики и неспецифических мер позволяет существенно снизить риск заболеваемости и смертности детей от менингококковой инфекции.
Литература:
Самая эффективная мера профилактики менингококковой инфекции – вакцинация. Также важно избегать тесных контактов с больными, соблюдать правила личной гигиены, регулярно проветривать помещения, укреплять иммунитет ребенка закаливанием и полноценным питанием.
Менингококковая инфекция встречается повсеместно, но уровень заболеваемости относительно невысокий. В России ежегодно регистрируется 1–2 случая на 100 тыс. населения. От 50 до 80 % всех заболевших составляют дети до 5 лет, с пиком в возрасте до года. Сезонный подъем приходится на зимне-весенний период.
Как правило, после перенесенной менингококковой инфекции формируется стойкий типоспецифический иммунитет, защищающий от повторного заражения тем же серотипом менингококка. Однако остается восприимчивость к другим серогруппам возбудителя. Поэтому вакцинация актуальна и для переболевших детей.
