Диагноз «лимфома» звучит пугающе для любого родителя. Это тяжелое испытание как для ребенка, так и для всей семьи. Однако современная медицина достигла значительных успехов в лечении заболевания. При своевременной диагностике и правильной терапии большинство детей могут полностью победить болезнь и вернуться к полноценной жизни.
Лимфома – это злокачественное заболевание лимфатической системы. Относится к обширной группе так называемых лимфопролиферативных патологий, связанных с аномальным размножением клеток иммунной системы (лимфоцитов). Существует два основных типа лимфом — ходжкинские и неходжкинские, которые в свою очередь подразделяются на десятки подтипов.
Ранее в отечественной литературе лимфомы называли также «лимфогранулематоз» «лимфосаркома», «ретикулосаркома». Сегодня эти термины считаются устаревшими.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), неоплазии имеют коды C81–C96. Лимфома Ходжкина кодируется как C81, а неходжкинские образования относятся к рубрикам C82-C85 и некоторым другим.
Лимфомы составляют около 10–15 % от всех злокачественных новообразований у детей. В России каждый год регистрируется около 500 новых случаев детских лимфом. Мальчики болеют чуть чаще девочек. Пик заболеваемости приходится на возраст 5–10 лет для лимфомы Ходжкина и на первые 5 лет жизни для неходжкинских.
Клинические проявления неоплазии зависят от типа опухоли и ее локализации. В большинстве случаев родители первым делом замечают безболезненное увеличение лимфатических узлов – на шее, в подмышечных впадинах, в паховой области. Лимфоузлы могут достигать нескольких сантиметров в диаметре, при этом кожа над ними не изменена.
Другие частые симптомы заболевания:
Кроме того, в зависимости от локализации опухоли могут наблюдаться различные симптомы. При поражении костей или суставов может возникать боль, которая иногда сопровождается их распуханием. Если опухоль затрагивает лимфоузлы средостения и шеи, это может привести к головной боли, тошноте и рвоте. При развитии злокачественных образований в грудной клетке наблюдаются затрудненное дыхание, одышка и кашель. Если опухоль увеличивает печень и селезенку, пациент может ощущать боль в желудке и чувство переполнения в верхней части живота.
На поздних стадиях лимфома сопровождается тяжелой анемией, геморрагическим синдромом (появление синяков, кровотечениями), рецидивирующими инфекциями, потерей чувствительности и силы в конечностях.
Однако начальные проявления часто бывают стертыми и неспецифичными. Ребенок просто выглядит вялым, капризным, плохо есть. Поэтому так важна онкологическая настороженность педиатров и своевременное направление к онкологу при подозрении на лимфому.
Этиология (причины) лимфом у детей до конца не изучена. Считается, что ключевую роль играет взаимодействие генетических, иммунологических и средовых факторов. Онкологи выделяют следующие состояния и воздействия, которые повышают риск развития патологии у ребенка:
Многие из этих факторов риска встречаются нечасто. И в большинстве случаев у маленьких пациентов не удается выявить их влияния. Поэтому важно понимать, что лимфома – не наказание за «неправильный» образ жизни семьи или ошибки в воспитании. Родителям не стоит корить себя, лучше сосредоточиться на помощи ребенку.
В основе патогенеза (механизма развития) любой лимфомы лежит мутация в генах, регулирующих жизненный цикл лимфоцитов. В норме размножение и гибель клеток иммунной системы находятся под строгим контролем. Но мутации в протоонкогенах и генах-супрессорах опухолей нарушают этот баланс.
В результате из аномальной клетки образуется целый клон «бессмертных» лимфоцитов, которые постоянно делятся и накапливаются в лимфоузлах и других органах лимфатической системы. Со временем они вытесняют здоровые лимфоциты, нарушая нормальный иммунный ответ.
Прогрессирование лимфомы связано с приобретением опухолевыми клетками новых мутаций, которые позволяют им ускользать от иммунного надзора, вторгаться в здоровые ткани и метастазировать. Лимфогенное и гематогенное (с кровью) метастазирование приводит к поражению костного мозга, печени, селезенки, легких и других органов. На терминальной стадии опухоль может инфильтрировать практически любую ткань организма.
Понимание ключевых событий патогенеза для каждого типа лимфомы чрезвычайно важно для разработки эффективных методов лечения. Многие современные таргетные препараты нацелены именно на патогенетические мишени – онкогены и передаваемые ими сигналы.
Лимфомы – очень разнородная группа заболеваний. Для выбора правильной тактики лечения необходимо точно определить тип опухоли и степень ее распространенности.
Традиционно заболевание подразделяют на две большие группы:
В свою очередь, лимфома Ходжкина бывает нодулярного склероза (60–80 % у детей), смешанно-клеточного (15–30 %), лимфоидного преобладания и лимфоидного истощения (редкие субтипы).
Неходжкинские образования делят по типу опухолевой клетки (В- или Т-лимфоциты) и степени ее зрелости:
Для описания распространенности опухоли используют классификацию по стадиям. Стадии лимфомы у детей по системе Энн-Арбор:
Лимфома представляет собой коварное заболевание, которое может привести к тяжелым, порой фатальным осложнениям. Чем дольше патология остается без лечения, тем выше риск развития этих осложнений.
Среди наиболее опасных и жизнеугрожающих состояний можно выделить компрессию соседних органов и структур увеличенными лимфоузлами, что может затруднить работу верхней полой вены, трахеи и спинного мозга, приводя к тромбозам, асфиксии и параличам.
Гиперлейкоцитоз, гиперкальциемия и синдром лизиса опухоли вызывают метаболические нарушения, которые могут привести к полиорганной недостаточности. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией и коагулопатией потребления, проявляется опасными для жизни кровотечениями.
Глубокий иммунодефицит может спровоцировать тяжелые оппортунистические инфекции, такие как пневмонии, сепсис и инвазивные микозы.
Отдаленные метастазы в головной мозг, легкие и другие жизненно важные органы также представляют собой серьезную угрозу.
Помимо острых осложнений, лимфома и противоопухолевая терапия могут вызывать ряд хронических проблем. К ним относятся анемия, общая слабость и снижение толерантности к физическим нагрузкам, нейропатия с потерей чувствительности и силы в конечностях, нарушения памяти и когнитивных функций.
Эндокринные расстройства, такие как гипотиреоз, низкорослость и задержка полового развития, могут возникнуть в результате лечения. Возможны также долгосрочные последствия, такие как бесплодие в будущем и развитие вторичных опухолей в отдаленном периоде.
Именно поэтому так важно как можно раньше начинать лечение и стараться свести к минимуму его побочные эффекты. Качественная сопроводительная и реабилитационная терапия позволяет предотвратить многие осложнения.
Любой из перечисленных симптомов лимфомы является серьезным поводом для немедленного обращения к педиатру.
Особенно важно обратить внимание на безболезненное увеличение лимфоузлов, которое не исчезает в течение 2–3 недель. Необъяснимая потеря веса, особенно в сочетании со слабостью и лихорадкой, также требует особого внимания. Ночные поты, кожный зуд и нарастающая бледность кожи являются дополнительными тревожными признаками, которые не следует игнорировать.
Если подобные симптомы появились у ребенка – это еще не означает, что у него лимфома. Такие признаки бывают и при банальных инфекциях, и при неопухолевых заболеваниях. Но в любом случае их нужно тщательно обследовать.
Не стоит заниматься самолечением, надеясь, что «само пройдет». Не нужно бежать сразу к онкологу – достаточно обратиться к своему участковому педиатру, который направит ребенка на необходимые анализы и к нужным специалистам. Главное – не откладывать визит в поликлинику в долгий ящик. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем больше шансов на полное выздоровление.
Диагностикой лимфомы у детей занимаются детский врач-гематолог и онколог.
Для постановки диагноза требуется провести комплексное обследование, включающее тщательный осмотр с пальпацией всех групп периферических лимфоузлов, печени и селезенки.
Общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а также биохимический анализ крови, который оценит функции печени, почек, уровень электролитов и лактатдегидрогеназы, являются обязательными.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфоузлов, брюшной полости и забрюшинного пространства помогает визуализировать поражения.
Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и таза, а при необходимости – шеи и головного мозга, предоставляет детализированное изображение. Радиоизотопное исследование скелета помогает выявить метастазы.
Биопсия наиболее пораженного лимфоузла или другого очага с последующим цитологическим, гистологическим, иммуногистохимическим и иногда молекулярно-генетическим исследованием является ключевым шагом в диагностике.
Дополнительно могут потребоваться двусторонняя трепанобиопсия костного мозга и люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора для более полной оценки состояния пациента.
По данным проведенных исследований онколог определяет точный тип опухоли, стадию заболевания, наличие или отсутствие факторов неблагоприятного прогноза. Это позволяет назначить оптимальное лечение в соответствии с современными протоколами.
Основной метод лечения лимфомы у детей – химиотерапия. В зависимости от типа опухоли и стадии онкологи применяют различные комбинации противоопухолевых препаратов. Наиболее часто используют схемы ABVD, BEACOPP, CHOP, BR, BFM.
Обычно проводят 4–8 курсов химиотерапии с интервалом в 2–3 недели. Каждый курс длится несколько дней и требует госпитализации в специализированное онкологическое или гематологическое отделение. Между курсами ребенок может находиться дома, соблюдая рекомендации врачей.
Лечебная схема состоит из нескольких этапов:
При лимфоме Ходжкина на область пораженных лимфоузлов также проводят лучевую терапию. Это позволяет уменьшить дозы химиопрепаратов и риск рецидива. В лечении неходжкинских лимфом облучение применяют реже, только по строгим показаниям.
На ранних стадиях заболевания, при небольших локализованных опухолях детям иногда проводят хирургическое лечение – радикальное удаление пораженного лимфоузла или органа. Но обычно одной операцией не обойтись, требуются еще и курсы «химии» для профилактики рецидива.
Перспективный метод лечения некоторых лимфом – таргетная терапия моноклональными антителами (ритуксимаб) и ингибиторами контрольных точек (ниволумаб). Но у детей такие препараты пока применяют только в рамках клинических исследований.
После окончания основного лечения ребенок должен регулярно наблюдаться у онколога, чтобы вовремя выявить возможные рецидивы и отдаленные осложнения.
Противоопухолевое лечение губительно не только для лимфомы, но и для нормальных тканей ребенка. Химиотерапия и облучение могут вызывать тяжелый и длительный иммунодефицит, угнетение кроветворения, повреждение слизистых оболочек, половых желез, сердца, легких, почек, нервов.
Кроме того, и сама болезнь, и длительное пребывание в больнице подрывают физические и эмоциональные силы маленького пациента. После многих месяцев изнурительного лечения дети сильно отстают в развитии от своих сверстников, с трудом адаптируются к обычной жизни.
Поэтому так важен этап реабилитации – восстановления всех функций детского организма, нарушенных болезнью и лечением. Реабилитационные мероприятия начинаются сразу после окончания основного этапа терапии и продолжается минимум год, а при необходимости – до полной социальной адаптации ребенка.
Программа реабилитации для каждого пациента составляется индивидуально. Она может включать:
Реабилитацию проводят как амбулаторно, так и в условиях дневного стационара или специализированного санатория. Главное, чтобы этот этап не выпадал из поля зрения родителей и лечащего врача. Во многом от качества реабилитации зависит, насколько полно ребенок сможет восстановиться после болезни и как сложится его жизнь в будущем.
К сожалению, надежных методов профилактики заболевания пока не существует. Лимфома – болезнь с не до конца понятными причинами, поэтому ее нельзя предотвратить, скорректировав образ жизни или пройдя вакцинацию.
Единственное, что могут сделать родители – внимательно относиться к здоровью ребенка, не пропускать профилактические осмотры у педиатра, при первых тревожных симптомах сразу же обращаться к врачу. Это поможет диагностировать патологию на самой ранней стадии.
Прогноз в целом благоприятный. Излечить удается более 90 % случаев лимфомы Ходжкина и более 80 % неходжкинских опухолей.
Самый важный фактор, определяющий прогноз – стадия заболевания на момент начала терапевтических мероприятий. При лимфоме Ходжкина 5-летняя выживаемость на ранних стадиях (I–II) превышает 95 %. На III стадии выздоравливают около 90 % детей, на IV стадии – 75–80 %.
Для неходжкинских образованиях прогноз несколько хуже и значительно варьирует в зависимости от гистологического типа опухоли. Так, при лимфоме Беркитта и лимфобластных лимфомах 5-летняя выживаемость превышает 90 %. А вот при анапластической крупноклеточной лимфоме и лимфоме из клеток мантийной зоны излечиваются только 50–70 % детей.
Кроме стадии и типа опухоли на прогноз влияют общее состояние ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость химиотерапии. Очень многое зависит от того, удалось ли достичь полной ремиссии после окончания лечения.
В любом случае, не стоит отчаиваться и опускать руки. Даже на самых продвинутых стадиях патологии есть шанс на излечение. Нужно быть готовым к долгой и тяжелой борьбе, верить в успех, поддерживать ребенка. И конечно, строго следовать всем рекомендациям врачей.
Литература:
Лимфома приводит к нарушению работы иммунной системы, анемии, снижению сопротивляемости инфекциям. Метастазы могут поражать костный мозг, печень, легкие. Без лечения состояние быстро ухудшается. Однако современная терапия позволяет добиться полного излечения в большинстве случаев.
Для диагностики лимфомы проводятся УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, биопсия лимфоузлов и костного мозга, анализы крови. Самое важное исследование – гистологическое и иммуногистохимическое изучение опухолевой ткани, позволяющее точно определить тип лимфомы.
Во время лечения дети обычно не могут посещать школу и детский сад, играть со сверстниками. Побочные эффекты химиотерапии снижают качество жизни. Психологически ребенку нелегко справляться со своей болезнью. Но при поддержке семьи и врачей большинство детей успешно преодолевают этот сложный период.
