Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к числу весьма частых недугов верхних отделов пищеварительного тракта.
Согласно статистике, ГЭРБ встречается у трехсот детей из тысячи обследованных. Однако точная распространенность ГЭРБ у детей остается неясной из-за многообразия клинических проявлений болезни и отсутствия системного подхода к ее диагностике и лечению.
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа заболеваний пищеварительной системы у детей, особенно проживающих в экологически неблагоприятных районах. Это подчеркивает важность анализа причин возникновения, методов лечения и профилактики ГЭРБ у детей.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это заболевание, при котором нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера. Из-за этого желудочное или дуоденальное содержимое попадает обратно в пищевод.
Соляная кислота, пищеварительные ферменты и иногда желчь раздражают стенки пищевода, которые не приспособлены к взаимодействию с этими компонентами. В результате повреждается дистальный отдел пищевода (тот, который расположен в шейной, брюшной и грудной полостях).
Это вызывает неприятные ощущения: жжение, горечь во рту, дискомфорт в горле, затрудненное глотание.
В международной классификации болезней (МКБ-10) ГЭРБ кодируется как К21:
Клинические признаки ГЭРБ весьма разнообразны.
Среди часто встречающихся общих симптомов можно выделить следующие:
Дискомфорт, изжога и боль в груди и спине часто появляются уже на ранних стадиях заболевания, когда слизистая оболочка пищевода воспаляется, то есть при рефлюкс-эзофагите.
Многие пациенты путают боли в грудной области из-за рефлюкс-эзофагита с симптомами стенокардии. Главным отличием от сердечной боли в данном случае является возникновение дискомфортных ощущений именно в положении лежа. Прием антацидов при этом приводит к снижению выраженности болевого синдрома.
Специфические признаки ГЭРБ делятся на две основные группы: эзофагеальные и экстраэзофагеальные.
Ком в груди также возникает на основе неврогенного спазма мышц устья пищевода или глотки. Мышечный спазм наблюдается у пациентов с лабильной психикой (резкие перепады настроения) и лиц, склонных к истерическим проявлениям.
Чтобы облегчить глотание, дети, страдающие дисфагией, нередко запивают пищу, делают частые глотательные движения, пытаются помочь себе, сдавливая грудную клетку или наклоняя корпус тела вперед во время приема пищи.
Однако существует и парадоксальная дисфагия, когда жидкая пища проходит намного хуже твердой, а крупные куски проглатываются значительно легче небольших. Для выраженности дисфагии особое значение имеет и температура принимаемой пищи. Так, холодная или очень горячая еда проглатываются сложнее.
Стоит отметить, что дисфагия может возникнуть как естественная реакция организма и у здоровых людей в ответ на торопливый прием пищи, еду всухомятку, испуг и прочие эмоции, способные вызвать временный приступ затрудненного глотания.
Данная группа симптомов включает в себя жалобы пациентов о включении в патологический процесс ЛОР-органов, бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, а также зубов.
В силу степени развития заболеваний могут проявляться такие признаки ГЭРБ как частые покашливания, приступы удушья, которые возникают после обильного приема пищи или во сне, боли в ухе, апноэ (временная остановка дыхания во время сна), разъедание эмали зубов, першение и осиплость голоса, а также присутствие кома в горле.
ГЭРБ возникает из-за недостаточности работы сфинктера, который разделяет пищевод и желудок. В силу того, что сфинктер не полностью смыкается, содержимое желудка имеет возможность вернуться в пищевод.
Кроме того, благоприятными факторами развития заболевания выступают моторные нарушения в перистальтике желудка и кишечника, а также нарушения клиренса (просвета пищевода).
Факторы, которые могут привести к ослаблению работы сфинктера, разнообразны:
Стоит отметить, что ГЭРБ у детей нередко выступает сопутствующим недугом иных системных заболеваний.
Например, при неврологических расстройствах растет риск развития ГЭРБ в результате нарушения иннервации гладкомышечных клеток ЖКТ. Также ГЭРБ может сопровождать судорожный синдром и общую спастичность организма.
Нарушение осанки, сколиоз и прочие заболевания, меняющие естественное положение тела, могут стать причиной развития ГЭРБ.
ГЭРБ нередко встречается у детей, рожденных раньше положенного срока и имеющих в анамнезе бронхолегочные или нервно-мышечные заболевания, например, ДЦП (детский церебральный паралич) или мышечная дистрофия. Дети с синдромом Дауна имеют повышенную предрасположенность к ГЭРБ и прочим отклонениям от нормальной моторики органов ЖКТ.
Гастроэзофагеальный рефлюкс или непроизвольное забрасывание в пищевод содержимого желудка сопровождается физико-химическим повреждением слизистой оболочки пищевода.
Патогенез заболевания связан с нарушением баланса между защитными механизмами организма и воздействием неблагоприятных факторов.
Факторами агрессии выступают гиперсекреция соляной кислоты желудка, разъедающее воздействие желчных кислот, лизолецитина, панкреатического сока, некоторых продуктов питания и лекарственных препаратов.
А факторами защиты являются резистентность слизистой оболочки желудка к воздействию неблагоприятных факторов, антирефлюксная функция кардии (клапан между желудком и пищеводом), своевременная эвакуация содержимого желудка и эффективный клиренс.
Когда функции защиты организма нарушены, а воздействие агрессивных факторов сохраняется, это может привести к развитию ГЭРБ у детей и взрослых.
На Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 2006 году были выделены три основные формы ГЭРБ:
Однако единой мировой классификации ГЭРБ пока не существует.
Так, в России принято ориентироваться на рабочую классификацию в зависимости от типа обследования.
При эндоскопическом исследовании выделяют:
Нарушения моторики проявляются в виде выпячивания стенки желудка в пищевод, которое может быть разным по размеру и частоте.
При рентгенологическом исследовании:
Основными осложнениями ГЭРБ у детей можно назвать:
Из-за нарушений моторики органов ЖКТ также наблюдаться потеря веса и как следствие отставание ребенка в развитии.
На поздних стадиях заболевания могут появиться язвы пищевода и развиться синдром Барретта – опасное состояние, при котором нарушается целостность верхних слоев пищевода. Это может привести к разрыву пищевода.
Кроме того, ГЭРБ в долгосрочной перспективе может привести к развитию рака пищевода у пациентов во взрослом возрасте.
К сожалению, дети не всегда могут точно описать свои симптомы. Им сложно выразить свои ощущения словами, поэтому они часто жалуются только на боли в животе.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может быть как патологическим, так и физиологическим. Особенно часто он встречается у младенцев и детей раннего возраста, когда объем желудка у ребенка еще очень мал. Поэтому срыгивания после кормления в первые три месяца жизни – это нормальное явление, которое со временем проходит.
Однако если срыгивания не прекращаются, а к ним добавляются другие симптомы, такие как вздутие живота, запоры или расстройство стула, то это может указывать на патологические причины развития ГЭР. В результате может развиться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Если у ребенка появились проблемы с пищеварением, такие как затрудненное глотание, частые срыгивания, хронический кашель, усиливающийся после еды, отрыжка, изжога или боли в животе, необходимо обязательно обследовать его у гастроэнтеролога.
Диагностикой при данном патологическом состоянии занимается врач-гастроэнтеролог. Клиническая картина ГЭРБ может носить как выраженный характер, так и скрытый, когда отсутствуют эндоскопические признаки заболевания. В таком случае говорят об эндоскопически негативном варианте ГЭРБ.
Важно также отметить, что у младенцев и у детей до 12 лет субъективные симптомы ненадежны, а большинство предполагаемых признаков ГЭР имеют неспецифический характер.
Поэтому диагноз ГЭРБ ставиться только в том случае, когда наблюдается длительные и частое возникновение рефлюкса.
При этом физикальной и лабораторной диагностики не предусмотрено, поскольку не существует физикальных и лабораторных признаков ГЭРБ.
Поэтому для диагностики заболеваний пищевода и гастроэзофагеальной болезни у детей применяют методы инструментального обследования:
Большую часть методов диагностики очень сложно использовать рутинно из-за их высокой инвазивности (травмирование тканей). Поэтому важную роль играют и неинвазивные тесты.
К неинвазивным исследованиям относится ультразвуковое исследование желудка с водно-сифонной пробой, которое позволяет оценить состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это один из самых безопасных методов диагностики.
Исследование проводится методом двойного допплеровского контроля. На первом этапе пациент находится в горизонтальном положении, через область пищеводного отверстия диафрагмы происходит сканирование в эпигастрии (область проекции желудка на переднюю брюшную стенку).
Второй этап предполагает заполнение желудка водой в количестве 300-500 мл. Это позволяет оптимизировать осмотр стенок желудка и пищевода. Также оценивается диаметр пищевода пациента во время глотания.
Лечение ГЭРБ у детей осуществляет врач-гастроэнтеролог. Для детей младше шести лет особенно важны немедикаментозные методы лечения.
Дело в том, что специализированные препараты, такие как прокинетики (улучшают работу желудочно-кишечного тракта), антацидные средства (снижают кислотность желудка), ингибиторы протонной помпы (значительно уменьшают выработку кислоты в желудке) и другие лекарства для восстановления моторных функций ЖКТ, обычно назначают только детям от пяти-шести лет.
Среди немедикаментозных методов лечения можно выделить следующие:
Стоит отметить, что при тяжелой степени заболевания применяются хирургические методы лечения.
Хирургическая коррекция ГЭРБ у детей в основном предполагает лапароскопическую фундопликацию (оборачивание дна желудка вокруг пищевода с целью создания манжета, препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод). Реже применяются операции по Тоупе, Талю и Дору.
Однако хирургическое вмешательство используется только в том случае, когда тяжелое течение заболевания приводит к существенному снижению качества жизни пациента, а многократные курсы медикаментозного лечения и коррекция образа жизни пациента не принесли ожидаемого облегчения.
Реабилитация пациентов с ГЭРБ направлена на укрепление организма и нормализацию работы органов ЖКТ. Именно потому детям в состоянии ремиссии рекомендуется отдых и лечение на базе санаториев с желудочно-кишечной специализацией.
Среди эффективных методов санаторного лечения стоит отметить применение минеральных вод. На фоне прохождения физиотерапевтических процедур в течение месяца пациент принимает слабоминерализованные щелочные воды в теплом виде и без газа за 30–40 минут до еды.
Клинические рекомендации по профилактике ГЭРБ направлены на изменение образа жизни пациента.
Соблюдение дробного, частого и диетического питания, умеренная физическая активность, правильное положение тела во время сна, ограничение подъема тяжестей, отсутствие стресса, умеренный прием препаратов, оказывающий расслабляющее действие на сфинктер, и регулярный осмотр в кабинете гастроэнтеролога позволяют рассчитывать на благоприятный прогноз.
Если лечение пациента начать вовремя, то у ребенка есть все шансы на полное выздоровление. При запущенном течении заболевания высока вероятность осложнений. Так, во взрослом возрасте у пациентов более чем в 30 % случаях на пораженных участках пищевода возникает плоскоклеточный рак.
Именно поэтому так важно не запускать ГЭРБ у ребенка и при малейших признаках недомогания обращаться к профильному врачу, работающему на базе специализированной клиники, в которой есть все необходимые средства диагностики и лечения патологий органов ЖКТ.
Литература:
ГЭРБ у ребенка может приводить к бессоннице и прочим нарушениям сна. Также могут наблюдаться ночное апноэ, храп и чрезмерное слюнотечение в виде мокрых пятен на подушке. Ребенок может испытывать боль в горле, чувство першения и сложности при глотании. По этой причине дети стараются припевать сухую пищу, наклоняться немного вперед, стучать рукой по груди, чтобы как-то облегчить прохождение пищевого комка по пищеводу.
Нередко дети страдают от расстройств стула и тошноты. В крайних случаях ГЭРБ вызывает истощение пациента, что приводит к отставанию ребенка в развитии от своих сверстников.
Не допустимо обильное кормление в рамках однократного приема пищи. Важно обеспечить ребенку вертикальное положение тела, чтобы избежать захлебывания при срыгивании и попадания молока и содержимого желудка в бронхи. Диета младенца часто предполагает применение особых противорефлюксных смесей.
Детям с ГЭРБ не рекомендованы физические упражнения с подъемом тяжести и напряжением мышц пресса. Следует избегать переворотов, резких прыжков и давления на живот, а также глубоких наклонов и длительного пребывания в согнутом положении. Не стоит заниматься физическими упражнениями сразу после приема пищи.
Ребенку с ГЭРБ необходимо обеспечить частое, дробное и диетическое питание небольшими порциями. Из рациона стоит исключить продукты, способствующие повышению кислотности, а также раздражающие желудок. Например, кислые фрукты, соки, газированные напитки, черный хлеб, а также острую, соленую, жареную и жирную пищу. Индивидуальный план питания с учетом особенностей пациента и степени сложности течения заболевания должен составить лечащий врач.
