Гемофилия у детей

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Проблема гемофилии актуальна сегодня так же, как и десятки лет назад. Современные врачи научились останавливать кровотечения в самых тяжелых случаях заболевания, получили достоверную информацию о механизмах развития патологии и ее наследования. Не найдены лишь способы полного излечения больных, но и они находятся на стадии клинических разработок.

Определение – что такое гемофилия

Гемофилия у детей – наследственное заболевание, при котором плохо сворачивается кровь и часто возникают тяжелые кровотечения. Врожденная патология связана с малым количеством факторов свертывания в плазме (жидкой части крови) и встречается с частотой 10–14 на 100 тысяч мальчиков.

По международной классификации болезней (МКБ-10), гемофилия у детей кодируется как D66.0 (гемофилия А, наследственный дефицит фактора VIII) и D67.0 (гемофилия B, наследственный дефицит фактора IX). Гемофилия А диагностируется в четыре раза чаще, чем гемофилия В.

Начальные симптомы болезни обычно проявляются в первый год жизни. Иногда уже в периоде новорожденности обнаруживаются кровоизлияния на волосистой части головы (кефалогематомы), пупочные кровотечения вскоре после отпадения остатка пуповины, подкожные гематомы. У более старших детей склонность к кровоточивости сохраняется. Она принимает более тяжелые формы в связи с расширением двигательной активности ребенка.

При длительном наблюдении за семьями с диагнозом гемофилии у детей ученые заметили, что:

• болеют в подавляющем большинстве случаев только мальчики, а девочки являются носителями патологии;
• в семье мальчики могут быть как больными, так и здоровыми;
• взрослые мужчины с гемофилией передают ее своим внукам через женщин-кондукторов.

В единичных случаях у носителей патологического гена (девочек) тоже бывают необычно сильные кровотечения. Для их остановки требуется специализированная медицинская помощь.

Причины гемофилии у детей

Гемофилии А и В – заболевания, при которых среди 13 плазменных факторов свертывания не хватает VIII или IX факторов, реже – I, XI, XII, XIII. Болезни в 75 % случаев наследуются от родителей по женской линии, передаются рецессивно, через Х-хромосому. Остальные 25 % заболеваний возникают случайно в результате мутаций в одном из локусов Х-хромосомы. Произошедшая мутация закрепляется и в будущем передается по наследству.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения сообщают, что в последние десятилетия постоянно увеличивается количество больных и носителей гемофилии. Одновременно возрастают наследственные, а не случайные формы заболевания. Такую ситуацию специалисты объясняют существенным снижением детской смертности от гемофилии, эффективностью современных методов терапии.

Пациенты с гемофилией доживают до среднего возраста и старше, вступают в брак со здоровыми женщинами, воспитывают дочерей-носителей патологического гена.

Патогенез

Ген гемофилии находится на Х-хромосоме. У девочек половой набор состоит из двух Х-хромосом, поэтому при наличии аномалии в одной из них клинические признаки болезни не проявляются, их подавляет нормальная хромосома. Ученые доказали, что у носителей патологического гена содержание VIII и IX факторов свертывания крови существенно снижено, но патологическая кровоточивость не возникает, потому что нарушения свертываемости появляются при снижении количества нужных факторов до 20 % и ниже.

У мальчиков в половом наборе есть только одна Х-хромосома. В У-хромосоме генов, ответственных за свертывающую систему, нет. Если в Х-хромосоме содержится аномальный ген, ребенок болеет гемофилией.

Возможны такие случаи наследования аномалии:

• Сыновья от отца с гемофилией и здоровой матери рождаются тоже здоровыми. Нормальную Х-хромосому им передает мать, поэтому наследование патологии прекращается. Если рождаются дочери, они все здоровы, но в их Х-хромосоме дремлет патологический ген. В дальнейшем его наследуют сыновья, то есть внуки больного отца.
• От брака здорового отца и матери-носительницы гемофилического гена с одинаковой вероятностью рождаются как больные, так и здоровые сыновья. Аналогично дочери от такого брака носят ген заболевания или же он отсутствует.
• Крайне редкие случаи женской гемофилии связаны с передачей генетической информации девочке, которая родилась от брака больного гемофилией отца и матери-носителя. И дочери, и сыновья от такого союза имеют одинаковые шансы как заболеть, так и остаться здоровыми.

Элементарные познания в генетике важны для родителей, в роду у которых есть больные гемофилией родственники. Чтобы прервать наследование патологии, семьям, где отец болен, нужно ограничиться рождением сыновей (все они будут здоровыми).

Для индивидуальной консультации можно обратиться в Медицинский Центр и получить подробную информацию о заболевании и типе его наследования.

Симптомы гемофилии у детей

Основные симптомы гемофилии у детей – наружные и внутренние кровотечения, кровоизлияния в суставы (гемартрозы) и внутренние органы, склонность к кровоточивости во время и после хирургических операций:

• кровь длительно не останавливается даже после мелких царапин, порезов и ссадин, при любом повреждении кожи приходится долго ожидать остановки кровотечения;
• скопления крови внутри коленных, локтевых суставов, а также суставов кистей и стоп быстро образуются при падениях и ушибах;
• появление обширных подкожных гематом трудно связать с какой-нибудь серьезной травмой;
• при удалении зуба, любом повреждении десен, прорезывании зубов у детей грудного возраста возникают кровотечения, которые самостоятельно не прекращаются;
• примесь крови часто обнаруживается в моче и кишечном содержимом;
• типичны кровотечения из носа, остановить их тоже довольно сложно.

Особенность заболевания у детей до 3 лет – отсутствие гемартрозов. Геморрагический синдром у них максимально выражен на слизистых оболочках. Их травмируют детские игрушки и любые предметы при попадании в рот. Наиболее тяжелые кровотечения в этом возрасте возникают во время респираторных инфекций при кашле и насморке. При ложном крупе, когда ребенок теряет голос, очень опасны кровотечения из слизистой оболочки гортани.

Как только малыш начинает вставать и ходить, вероятность травм увеличивается. На лице и туловище образуется множество гематом, которые явно не соответствуют полученным повреждениям.

После трех лет появляется наиболее характерный признак гемофилии – кровоизлияния в суставы. В дальнейшем именно они преобладают в клинической картине заболевания:

• Сустав быстро увеличивается в объеме, над ним определяется горячая на ощупь кожа.
• Боль постепенно усиливается, двигать рукой или ногой становится невозможно. Взрослые замечают, что дети щадят конечность на стороне поражения.
• В легких случаях кровь рассасывается за 1–1,5 недели, функция сустава восстанавливается. В более тяжелых ситуациях реабилитация длится 3–4 недели.

Понять точную причину кровоточивости помогает анализ на свертываемость крови и наличие в ней отдельных факторов коагуляции. Чем раньше начато лечение гемофилии, тем меньше вероятность тяжелых осложнений болезни.

Классификация и стадии

В зависимости от недостающего фактора свертывания различают 3 типа заболевания:

• Гемофилия А. Это классическая и наиболее часто встречающаяся форма болезни. В 85 % случаев аномальной свертывающей системы в крови недостает VIII фактора. Это антигемофильный белок-глобулин, который в норме образуется в достаточном количестве печеночными клетками, участвует в формировании кровяного сгустка при повреждении сосудистой стенки.
• Гемофилия В. В 10 % случаев заболевания причина несвертываемости крови связана с дефицитом IX фактора (болезнь Кристмаса). Наследуется патология аналогично. По клиническим признакам, их возрастным изменениям и осложнениям она точно соответствует гемофилии А. Разница состоит в терапии – необходимости вводить другие препараты при остановке кровотечения.
• Гемофилия С (болезнь Розенталя). Это тоже наследственная патология, встречается редко. Она связана с комбинированным недостатком сразу нескольких факторов свертывающей системы – XI, XII, XIII и I. Тип наследования отличается от гемофилии А и В, болеют и мальчики, и девочки. Тем не менее заболевание протекает легче, кровотечения возникают только при обширных травмах.

По степени тяжести выделяют три разновидности гемофилии:

1. Тяжелая форма. Активность факторов свертываемости составляет менее 1 %. Разнообразные проявления геморрагического синдрома выявляются в самом раннем возрасте. Вскоре после рождения образуются обширные кефалогематомы, долго не заживает и кровоточит пупочная ранка. В дальнейшем кровотечениями сопровождается прорезывание молочных и постоянных зубов, рано возникают гемартрозы, кровоизлияния во внутренние органы и мышцы.
2. Среднетяжелая. В плазме находится от 1 до 5 % необходимого количества свертывающих факторов. При рождении симптомов болезни может не быть, но с расширением двигательной активности малыша появляются первые серьезные кровотечения. У дошкольников уже возникают кровоизлияния внутри суставов, постепенно развиваются и все типичные осложнения заболевания.
3. Легкая форма. Факторы свертывания активны только на 5–50 %. О наличии патологии ребенок и его родители узнают при подготовке к оперативным вмешательствам или после серьезных травм. Кровотечения появляются реже, они не такие интенсивные, как при гемофилиях А и В. Переливания препаратов донорской крови требуются редко, обычно в случае операций или травм.

До 70 % всех установленных случаев заболевания приходится на тяжелые формы, при которых трудно понять причину кровотечения. Они развиваются при незначительных ушибах, незаметных здоровому человеку, поэтому такие эпизоды кровоточивости называют спонтанными.

В зависимости от наличия ингибитора в крови (вещества, тормозящего активность факторов свертывания) говорят о:

• неосложненной гемофилии (типичные симптомы болезни купируются при введении препаратов, насыщенных факторами свертывания);
• ингибиторной форме, при которой активность иммунитета направлена против собственных факторов свертывания, а вводимые препараты донорской крови разрушаются иммунной системой.

Осложнения

Аномалия свертывания крови чаще всего вызывает 3 типа осложнений:

1. Кровоизлияния повреждают органы и ткани. Гематомы образуются под кожей, в мышцах и межмышечных промежутках. Нередко крупные скопления крови сдавливают веточки нервов или магистральные кровеносные сосуды, из-за чего нарушается чувствительность в этих участках тела, затрудняется работа мышц. Даже при неловких движениях возникают внутримышечные гематомы, которые подолгу рассасываются, сопровождаются повышением температуры, выраженной болезненностью.
2. Частые кровотечения истощают организм, кровопотеря сказывается на общем состоянии ребенка. Дети выглядят бледными, худощавого телосложения. Из-за низкого гемоглобина у них часто кружится и болит голова. Периодически появляются кровотечения из мочевых путей, из желудка и кишечника. Они сопровождаются болью в пояснице или в животе. Редко возникают кровоизлияния в головной мозг, но протекают они очень тяжело. При образовании гематом в спинном мозге прогноз более благоприятный.
3. Повторяются внутрисуставные кровоизлияния. Они формируют очаги хронического воспаления, разрушают суставные поверхности, деформируют суставы, нарушают их функции. С возрастом суставные нарушения прогрессируют. Поражения костно-мышечной системы становятся множественными. Они преобладают над всеми остальными симптомами заболевания и во многом определяют степень социальной адаптации человека.

Более редкие осложнения гемофилии у детей – нарушения в системе кроветворения. Из-за частой кровопотери истощается костный мозг, уменьшается образование клеточных элементов крови. У таких детей обнаруживается сниженное количество тромбоцитов, что еще больше ухудшает свертывающие свойства крови, уменьшение числа лейкоцитов. Дефицит белых кровяных телец ведет к вторичным расстройствам иммунитета, ослаблению противоинфекционной защиты организма.

Следствием гемофилии бывает также поражение почек. Амилоидоз почечной ткани (отложение в ней патологического вида белка) и хроническое воспаление в конечном итоге ведут к хронической недостаточности почек, постоянной интоксикации продуктами собственного обмена веществ.

Весьма опасное состояние при гемофилии – патологические реакции на переливание антигемофильных препаратов. Помимо повышения температуры и кожной аллергической сыпи развивается ингибиторная форма заболевания, при которой медикаменты утрачивают свою эффективность. Заместительная терапия препаратами из донорской крови при таком осложнении перестает помогать.

Когда обращаться к врачу

К врачу необходимо обратиться, если:

• с первых месяцев жизни у ребенка легко образуются долго не проходящие гематомы, они большие и не соответствуют тяжести полученной травмы, появляются при незначительном воздействии;
• неожиданно возникают носовые кровотечения, остановить которые очень нелегко, часто требуется вмешательство медработников;
• после слабого ушиба появляются резкая болезненность и отечность в суставах, из-за боли нарушаются движения;
• кровь долго не останавливается при уколах, порезах, царапинах.

При обследовании становятся понятными причины тревожных симптомов и меры воздействия на них.

Диагностика гемофилии у детей

Основанием для постановки диагноза гемофилии является наличие хотя бы 2 критериев:

• отсутствие приобретенных аномалий свертывания;
• уменьшение активности VIII и IX факторов;
• доказанные лабораторно мутации генов, кодирующих VIII и IX факторы.

Диагностикой занимается врач-гематолог. На первом приеме он уточняет сведения о легко возникающих кровотечениях под кожу и в мышцы, о трудностях в остановке крови после травм, а также о родственниках с заболеваниями кровеносной системы. Дополнительно назначаются:

• клинический анализ крови для выяснения общего здоровья пациента;
• коагулограмма – лабораторные тесты, которые показывают показатели свертывания по времени и специальным коэффициентам;
• определение содержания VIII, IX, XI, XII факторов свертывания;
• тромбоэластография – при невозможности углубленного лабораторного обследования компьютер рассчитывает нужные показатели образования кровяного сгустка по небольшому объему цельной крови;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, компьютерная томография легких, магнитно-резонансная томография головного мозга при подозрении на продолжающееся внутреннее кровотечение;
• консультации смежных специалистов (хирурга, травматолога, ЛОР, невролога, стоматолога, уролога).

Лечение гемофилии у детей

Лечение гемофилии у детей проводится врачом-гематологом донорскими факторами свертывания крови. Такая терапия заместительная, т.к. в организм пациента вводятся недостающие белковые соединения. Все препараты вводятся внутривенно или накладываются местно на кровоточащую поверхность.

Введение любых препаратов внутримышечно пациентам с гемофилией противопоказано. При необходимости ввести в мышцу вакцину проводится предварительная подготовка препаратами донорской крови.

При гемартрозе также назначается заместительная внутривенная терапия. В это же время пораженная рука или нога фиксируется неподвижно на 2–5 дней. На сустав нельзя накладывать холод, он ухудшает прогноз. Сразу же после снятия фиксирующей повязки начинается лечебная физкультура (ЛФК) для восстановления движений в суставе.

При наличии ран их обрабатывают и ушивают хирурги под прикрытием антигемофильных препаратов. Давящие повязки на рану накладывать не рекомендуется.

Реабилитация

Врачи-реабилитологи Медицинского Центра подбирают индивидуально для каждого ребенка упражнения ЛФК для расширения объема движений в суставах после кровоизлияния в них, дают рекомендации по допустимым физическим упражнениям, чтобы укрепить костно-мышечный аппарат и предупредить сердечно-сосудистые заболевания.

На этапе экспериментальных разработок во всем мире находится терапия:

• генная (изучаются методы замены аномальных генов);
• клеточная (пересадка здоровых клеток и белков);
• тканевая (трансплантация здоровых тканей, подсадка стволовых клеток для устранения последствий заболевания).

Профилактика и рекомендации

Профилактику кровотечений проводит врач-гематолог. Он назначает заместительную терапию, а также лечение моноклональными антителами. Они связывают IX и X факторы свертывания, чтобы восполнить отсутствие VIII фактора. Таким способом удается предотвратить наиболее тяжелые формы кровотечений – гемартрозы и связанную с ними раннюю инвалидизацию.

Ребенку с гемофилией родители создают охранительный режим. Из домашнего обихода изымаются колющие, режущие предметы, потенциально опасные игрушки. Максимально ограничиваются подвижные игры и травматичные занятия спортом. С первых лет жизни малыша приучают к чтению, рисованию, настольным играм. Полезны индивидуальные занятия плаванием с защитой суставов поролоновыми щитками.

Рано начинается и профессиональная ориентация. Ребенку прививают интерес к профессиям, связанным с умственным трудом.

Гемофилия – тяжелое заболевание, но при выполнении всех профилактических мероприятий прогноз для жизни вполне благоприятный. Врачи-гематологи Медицинского Центра помогают родителям организовать быт ребенка и его всестороннее развитие с учетом всех ограничений. При необходимости с родителями и детьми в Центре работают семейные психологи и психотерапевты, которые учат, как адаптировать малыша с особенностями здоровья в детском коллективе и предупредить формирование многочисленных психологических комплексов.

Литература:

1. Гемофилия. Клинические рекомендации. – М., МЗ РФ, 2023.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с гемофилией А, Гемофилией В и болезнью Виллебранда у детей. – М., МСЗ РФ, 2015.
3. Резник Б. Я., Зубаренко А. В. Практическая гематология детского возраста. – Киев, Здоровье, 1989.