По данным российской медицинской статистики, показатель частоты травм промежности при родах составляет от 18 до 78 %, и он не снижается со временем. Для профилактики материнского травматизма традиционно применяется хирургическое вмешательство в процессе родов – эпизиотомия. Несмотря на то, что эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют выполнять такую манипуляцию только в 10 % родов через естественные родовые пути, фактически ее проводят гораздо чаще – у 30 % рожениц в России, у 45 % – в США, у 76 % – в Китае и у 91 % – в Таиланде. Вместе с акушерами-гинекологами медицинского центра разбираемся, кому и когда нужна эта процедура.
Эпизиотомия – известное еще с конца XVIII века хирургическое вмешательство. Оно означает разрез (рассечение) промежности незадолго до рождения ребенка. Таким путем врач защищает мягкие ткани, которые находятся между отверстием влагалища и задним проходом, от более глубоких и серьезных травм. Еще одно медицинское название процедуры – перинеотомия.
Главная цель эпизиотомии – не допустить опасных травм в родах у матери и ребенка. Речь идет о разрывах промежности 3 и 4 степени, при которых в дальнейшем может нарушаться работа мышц тазового дна, страдают функции тазовых органов. После операции родовые пути на выходе из таза становятся шире, ребенку становится легче преодолевать их наиболее узкое место. У новорожденного малыша после эпизиотомии снижается опасность черепно-мозговых травм.
До недавнего времени рассечение промежности акушеры считали основным способом профилактики материнского травматизма, потому что аккуратные разрезы:
Современные ученые ставят под сомнение необходимость очень частого хирургического вмешательства в родах, тем не менее, пока продолжаются исследования, перинеотомия широко применяется во всех родовспомогательных учреждениях.
Как же восстанавливаются ткани после эпизиотомии? Когда роды окончены, врач осматривает родовые пути и под местной анестезией ушивает их. Рубец на промежности формируется не сразу, поэтому в ближайшие 2–3 недели приходится соблюдать щадящий режим для поврежденных тканей – поменьше сидеть, исключать физические нагрузки с натуживанием, тщательно выполнять все гигиенические рекомендации.
Акушеры делают эпизиотомию трех видов:
Врач решает, какой делать разрез, в зависимости от клинической ситуации и состояния тканей родовых путей. Чаще всего производится срединно-боковой разрез. При нем наполовину снижается частота глубоких разрывов промежности, поэтому такую эпизиотомию врачи-акушеры считают «золотым стандартом» проведения процедуры.
К срединному варианту прибегают только в случае рождения недоношенного ребенка или же тогда, когда сделать другой вид рассечения невозможно. Частота его осложнений остается на довольно высоком уровне. Боковой разрез применяется крайне редко, в основном после каких-либо «старых» травм с рубцовым перерождением кожи и мышц.
В современном акушерстве показания к хирургическому рассечению промежности постепенно ограничиваются из-за высокой частоты осложнений такой процедуры и неприятных отдаленных последствий. Тем не менее разрез необходим в таких ситуациях, как:
Это основные показания к эпизиотомии. Врач самостоятельно принимает решение об ускорении потужного периода родов при осложненном течении родового акта, если известно, что ребенок рождается очень крупным для матери. При наличии в прошлых родах травматических разрывов промежности чаще всего, хотя и необязательно, также выполняется профилактическая эпизиотомия. Вопрос о ней нередко поднимается у первородящих матерей, т. к. именно при них травмы происходят наиболее часто.
Дополнительными поводами для перинеотомии служат:
Ученые спорят также о необходимости эпизиотомии при рождении крупного малыша с предполагаемой массой тела более 3,5 кг. Операция не уменьшает риск травмы промежности у матери, но иногда снижает травматизм ребенка.
Перинеотомия противопоказана при «низкой» промежности, когда существует реальный риск того, что разрез перейдет в разрыв и продлится до прямой кишки. Не выполняют ее и при имеющейся склонности к образованию келоидных рубцов. Если они уже есть на теле, слишком велик риск того, что такой же патологический шрам сформируется повторно – это ярко-красные или синюшные образования, которые выглядят как сильные утолщения или наросты на коже. Нередко они болят, зудят или создают ощущение непрерывного жжения. Вреда от такого рубца будет больше, чем от ушитого разрыва.
Очень рискованно делать разрез при варикозном расширении вен промежности. Патологически измененные кровеносные сосуды могут стать в этом случае источником сильного кровотечения. Нет смысла выполнять перинеотомию при неадекватном поведении женщины, ее психической неуравновешенности, паническом страхе перед процедурой.
Психологическая подготовка к возможной операции начинается задолго до родов, на этапе посещения женской консультации. На специальных занятиях для беременных и их супругов будущие родители имеют возможность задать все интересующие вопросы медработникам, получить подробную информацию о физиологии родового процесса и наиболее распространенных манипуляциях во всех периодах родов. Уже в роддоме будущая мать подписывает согласие на хирургическое вмешательство в случае его необходимости.
Подготовительные мероприятия во время родов несложные, по времени они длятся недолго. Врач оценивает риски неблагополучного исхода самостоятельного рождения, определяет показания к эпизиотомии. Если необходимость в операции становится очевидной, он разъясняет женщине суть процедуры, обрабатывает антисептиком операционное поле и проводит местное обезболивание. При родах с эпидуральной анестезией для снятия болевого синдрома ее достаточно.
Хирургическая операция эпизиотомии условно делится на 3 небольших этапа:
Для швов используются нити из современных материалов, которые не нужно снимать. Они самостоятельно рассасываются в течение нескольких недель. Во время гигиенических процедур женщина иногда замечает, что остатки ниток находятся на прокладке.
Неблагоприятные последствия перинеотомии проявляются в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Наиболее частое осложнение – образование рваной раны по направлению разреза. Акушерам известно, что при его небольшой длине (менее 3 см) течение родов не изменяется, и маленький разрез становится непосредственной причиной разрывов промежности 3-4 степени. В то же время технически правильно выполненная эпизиотомия с соблюдением всех правил асептики и антисептики снижает частоту повреждений мышц, сжимающих анус, на 50 %. При недостаточном уходе за раной швы могут разойтись.
Тяжелые осложнения манипуляции встречаются после 30 % проведенных перинеотомий. К ним относится:
Пролапс тазовых органов – грубая патология, при которой тазовое дно перестает выполнять свою поддерживающую функцию. Внутренние органы опускаются под действием силы тяжести, а в запущенных случаях выпадают. Первые симптомы заболевания:
Пациентки с такими последствиями эпизиотомии нуждаются в хирургическом восстановлении нормального положения внутренних органов.
В связи с большим количеством осложнений Международная федерация врачей-акушеров-гинекологов провозгласила политику ограничений перинеотомий. Эксперты считают, что прибегать к ним необходимо не чаще, чем в 10 % естественных родов.
Чтобы ускорить заживление, в первые дни после родов акушеры рекомендуют:
Как и при любом хирургическом вмешательстве, после эпизиотомии необходимо ухаживать за послеоперационной раной. Она заживет лучше, если использовать «сухую» обработку швов. Это значит, что поврежденную область специально мыть не следует, достаточно регулярно просушивать ее стерильными сухими тампонами, а затем обрабатывать антисептическими растворами (водным хлоргексидином или перманганатом калия).
Такие манипуляции нужно проводить после каждого посещения туалета. При запоре на третьи сутки желательно принять слабительное средство. Если к этому времени не спадают боль и отек промежности, для улучшения самочувствия и уменьшения отечности к швам можно прикладывать холод. В домашних условиях для охлаждающих процедур используются полиэтиленовые пакеты или бутылки, заполненные льдом. Их заворачивают в чистую ткань и прикладывают к ране. Для облегчения самочувствия врач иногда назначает сеансы физиотерапии (УВЧ, ультразвук, лазер).
До полного заживления швов (2–6 недель после родов) нужно воздержаться от половых контактов. Небольшая болезненность при них может сохраняться несколько месяцев. В таких случаях нужно обратиться к врачу и убедиться, что не возникло никаких дополнительных проблем.
Физическая активность расширяется постепенно. В первые дни послеродового периода достаточно дыхательных упражнений и обычной ходьбы. После устранения выраженных болевых ощущений можно добавить комплекс упражнений для укрепления мускулатуры тазового дна.
Если придерживаться рекомендаций по гигиене и питанию, организм быстро восстанавливается, рана заживает без осложнений. Тем не менее необходимо помнить, что внеплановый визит к врачу нужен при усилившейся болезненности швов, отечности и покраснении кожи вокруг них, мокнутии раны. Это признаки развивающейся инфекции, которая требует лечения. Специалисты медицинского центра готовы помочь своим пациенткам восстановиться после рождения малыша, чтобы как можно скорее войти в хорошую физическую форму и наслаждаться радостью материнства. Записаться на консультацию можно на сайте центра или по телефону.
Список литературы:
Основная цель процедуры – избежать разрывов промежности и черепно-мозговой травмы у ребенка. Чтобы не рассекать родовые пути, нужно заранее подготовиться к родам, еще во время беременности освоить технику правильного глубокого дыхания в потугах. При плавном натуживании ткани растягиваются постепенно и выдерживают сильное растяжение даже в те моменты, когда они облегают самые широкие части рождающегося ребенка.
Разрывы тканей промежности – это глубокие рваные раны, которые часто инфицируются, оставляют после себя массивные рубцы и шрамы. Сколько будет длиться заживление и какие останутся последствия, предсказать очень трудно. Эпизиотомия придумана именно для профилактики разрывов. В хирургии общепризнано, что гладкие края резаной раны легче соединяются между собой, быстрее заживают первичным натяжением без затяжных инфекций и воспаления, а на месте разреза остается малозаметный рубец. Таким образом, из двух травм разрез – гораздо менее тяжелое повреждение.
Кесарево сечение – операция, в которой задействованы поверхностные и глубокие мягкие ткани передней брюшной стенки и еще один внутренний орган (матка). При эпизиотомии объем вмешательства и количество поврежденных нервных окончаний гораздо меньше, поэтому и в мозг поступает меньше болевых импульсов. Необходимость в обезболивании в первые дни после кесарева сечения существует всегда, а умеренная боль сохраняется еще несколько недель. При разрезе на промежности интенсивность боли воспринимается индивидуально, неприятные ощущения проходят за несколько дней, т. е. больнее все-таки кесарево сечение.
