Вы заметили, что любимые брюки стали тесны в поясе, а живот стал тяжелым и плотным на ощупь? Это не всегда связано с лишним весом или перееданием. Иногда за этими изменениями скрывается состояние, которое требует внимания врачей – патологическое скопление жидкости в брюшной полости. В этой статье мы подробно разберем, что такое асцит простыми словами, почему он возникает и как современная медицина справляется с патологией.
Чтобы понять природу асцита у взрослых, обратимся к системе кровообращения и лимфотока в нашем теле. В норме брюшина (тонкая оболочка, которая выстилает полость живота) выделяет немного жидкости, чтобы внутренние органы могли скользить, не травмируя друг друга. Жидкость постоянно вырабатывается и всасывается обратно. Но когда баланс нарушен, происходит накопление свободной жидкости – тот самый асцит (водянка живота).
Специалисты выделяют несколько ключевых механизмов, и почти всегда асцит – это следствие хронического заболевания.
В 80 % случаев причина асцита – цирроз печени. Рубцовая ткань в печени сдавливает кровеносные сосуды, создавая препятствие для кровотока. Возникает состояние, которое врачи называют портальной гипертензией (повышение давления в воротной вене, несущей кровь от кишечника к печени).
Кровь не может пройти через печень, давление в сосудах брюшной полости растет, и жидкая часть крови начинает «потеть» через стенки сосудов наружу, скапливаясь в животе. Также больная печень хуже синтезирует белок альбумин, который, как губка, удерживает жидкость внутри сосудов. Когда белка мало, жидкость легче покидает сосудистое русло.
Сердечная недостаточность – еще один фактор риска. Если сердце ослаблено и не может эффективно перекачивать кровь, она застаивается в венах. Венозное полнокровие приводит к повышению давления в сосудах брюшной полости и выходу жидкости. Такой асцит называют кардиальным.
Злокачественные опухоли, особенно яичников молочной железы, желудка или поджелудочной железы, могут давать метастазы в брюшину. Раковые клетки раздражают оболочку, вызывая воспаление и заставляя ее продуцировать избыточное количество жидкости. Кроме того, опухоль механически сдавливает лимфатические протоки, нарушая отток лимфы.
Существуют и менее распространенные, но серьезные факторы: последствия травм и злоупотребления алкоголем, гормональные нарушения, хронические болезни.
Причины асцита в брюшной полости у женщин могут быть связаны с гинекологическими проблемами – в первую очередь с кистами и злокачественными опухолями яичников.
Классификация асцита помогает врачам выбрать правильную тактику помощи. Разделение происходит по объему жидкости и ее составу. Выделяют три степени тяжести патологии.
Малый (или транзиторный) асцит – жидкости немного, до 400–500 мл. Внешне живот не меняется. Заподозрить неладное можно только по небольшой тяжести после еды или появлению так называемого «лягушачьего живота» в положении лежа (живот как бы расплывается в стороны). На этом этапе отклонение часто является случайной находкой во время ультразвукового исследования.
Умеренный асцит – живот заметно увеличивается, становится напряженным и тяжелым. Пациент чувствует постоянное распирание, особенно в вертикальном положении жидкость опускается вниз. Появляется симптом флюктуации – волна жидкости, которую врач ощущает при простукивании.
Напряженный (массивный) асцит – количество жидкости может достигать 10–15, а в запущенных случаях и 20–25 литров. Живот становится огромным, тугим, как барабан. Пупок часто выпячивается наружу, кожа истончается и лоснится. Внутренние органы сдавлены, что приводит к тяжелым осложнениям.
По течению и реакции на лечение врачи делят асцит на два типа:
По составу жидкость делят на транссудат и экссудат. Транссудат – фильтрат крови. Он возникает при нарушении давления или белка. Экссудат – продукт воспаления. Он содержит много клеток и белков.
Когда ситуация становится критической? Если к обычному течению симптомов асцита присоединились боль в животе, лихорадка, тошнота – это указывает на развитие спонтанного бактериального перитонита (инфицирование асцитической жидкости). Это опасное осложнение, которое требует немедленной госпитализации.
Чтобы эффективно бороться с жидкостью в животе, нужно понять, какое именно заболевание послужило спусковым крючком. Спектр патологий широк: от хорошо изученных поражений печени до редких системных аутоиммунных процессов.
При тяжелых заболеваниях почек (гломерулонефрит, амилоидоз) организм теряет огромное количество белка с мочой. Альбумин удерживает воду внутри сосудов. Когда уровень белка в крови падает до критических цифр (гипоальбуминемия), вода не удерживается в кровеносном русле и устремляется в ткани, в том числе в брюшную полость. Механизм называют «безбелковым» отеком, он часто сопровождается сильной отечностью всего тела.
При остром или хроническом панкреатите (ферментативный асцит) поджелудочная железа выделяет агрессивные ферменты, которые буквально разъедают ткани изнутри. Если в протоке железы образуется разрыв (псевдокиста или свищ), панкреатический сок вытекает прямо в брюшную полость. Агрессивная, химически активная жидкость, вызывает сильное раздражение и асцит, который плохо поддается обычным мочегонным.
Системная красная волчанка (СКВ) и другие васкулиты – болезни, при которых иммунная система атакует собственные ткани. При волчанке часто поражаются серозные оболочки – развивается полисерозит (воспаление плевры, перикарда и брюшины). Воспаленная брюшина продуцирует избыточную жидкость. Это редкая, но важная причина, которая требует назначения мощных противовоспалительных препаратов и гормонов.
При туберкулезе брюшины (туберкулезный перитонит) инфекция попадает в брюшную полость с током крови или из очага в кишечнике. Туберкулезное воспаление на брюшине протекает вяло, но неуклонно. На поверхности серозной оболочки появляются бугорки, выделяется клейкая жидкость, часто с большим количеством лимфоцитов.
К асциту может привести болезнь Уиппла (редкая бактериальная инфекция), саркоидоз (образование воспалительных гранулем), тяжелая дистрофия на фоне голодания (алиментарная дистрофия), хилезный асцит (связан с травмой или блокадой лимфатических протоков).
При асците есть четкие сигналы, которые требуют немедленного визита к специалисту:
Попытки лечиться самостоятельно приводят к потере времени. Методы народной медицины не устраняют причину, зато могут сильно усугубить ситуацию.
Только врач знает, как лечить асцит безопасно. Если вы заметили у себя хотя бы один из первых признаков – запишитесь на прием к терапевту или гастроэнтерологу.
Диагностику врач начинает с подробного разговора. Доктор расспросит, когда появились первые симптомы, как давно заметили увеличение живота, есть ли хронические заболевания. Затем специалист проведет физикальный осмотр – пальпацию (прощупывание) и перкуссию (простукивание) живота. Если жидкости в брюшной полости больше литра, звук над ней будет тупым, в то время как над петлями кишок, наполненными газом, он останется звонким.
Золотой стандарт подтверждения асцита – ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ позволяет увидеть даже минимальное количество жидкости – от 100 до 200 миллилитров, которое еще не изменило форму живота и никак не проявило себя внешне. Аппарат покажет структуру печени, селезенки, поджелудочной железы, позволит измерить их размеры и заподозрить цирроз, опухоль или застойные явления.
Параллельно с визуализацией проводят лабораторную диагностику. Общий и развернутый биохимический анализы крови необходимы, чтобы оценить функцию печени (печеночные пробы), работу почек (уровень креатинина и мочевины) и количество белка, в частности альбумина.
Но самым информативным, а зачастую и решающим методом является диагностический парацентез. Процедура безопасна и информативна: под местной анестезией тонкой иглой врач делает прокол брюшной стенки и забирает около 25–50 миллилитров жидкости. Ее отправляют в лабораторию, где проводят биохимическое исследование с вычислением сывороточно-асцитического альбуминового градиента (СААГ).
Обязательно выполняют и цитологическое исследование – поиск атипичных, раковых клеток, а также посев на питательные среды. Если речь идет о бактериальном воспалении, это выявляет конкретного возбудителя.
В сложных диагностических случаях, когда картина остается неясной или есть подозрения на онкологическое заболевание, врач назначает компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Эти методы дают послойные изображения внутренних органов с высочайшей четкостью, позволяя обнаружить даже небольшие опухоли или метастазы в брюшине.
Три главных аспекта в стратегии лечения: борьба с основным заболеванием, устранение лишней жидкости и удержание достигнутого результата.
Назначать терапию может только квалифицированный специалист, поскольку самодеятельность в вопросах водно-солевого обмена чревата тяжелыми, порой необратимыми последствиями.
Первый шаг в консервативной терапии – диета (жесткое ограничение натрия). Поваренная соль действует для воды как магнит. Чем больше соли в организме, тем больше жидкости она удерживает. Поэтому пациентам с асцитом рекомендуют снизить потребление натрия до двух граммов в сутки. На практике это означает, что пищу нельзя досаливать ни при готовке, ни за столом.
Из рациона исключают все соленья, маринады, копчености, колбасные изделия, консервы, фастфуд и даже некоторые виды минеральной воды. Диета также подразумевает достаточное потребление белка, если у пациента нет признаков печеночной энцефалопатии. Ограничение жидкости до одного-полутора литров в сутки нужно в тех случаях, когда уровень натрия в крови падает ниже критических значений.
Второй компонент консервативной терапии – мочегонные препараты (диуретики). Врачи обычно комбинируют две группы лекарств: калийсберегающие средства и более мощные петлевые диуретики. Зачем нужна комбинация? Чтобы не потерять жизненно важные электролиты. Задача врача – подобрать дозировку, при которой вес пациента будет снижаться плавно, не более полукилограмма–килограмма в сутки. Слишком быстрое избавление от жидкости может привести к резкому падению артериального давления, почечной недостаточности и тяжелым электролитным нарушениям.
Однако бывают ситуации, когда диета и таблетки бессильны. Если живот раздут до критических размеров, а лекарства не успевают подействовать или не работают вовсе, на помощь приходит лечебный парацентез, или лапароцентез. Это процедура, при которой через небольшой прокол в брюшной стенке под местной анестезией устанавливают тонкий дренаж, и эвакуируют жидкость наружу. За один сеанс можно удалить от пяти до десяти и более литров.
Пациент чувствует мгновенное облегчение: исчезает одышка, тяжесть, возвращается аппетит. Чтобы избежать резкого падения давления и сосудистого коллапса, одновременно с удалением жидкости внутривенно вводят раствор альбумина.
Пациентам с рефрактерным, то есть не поддающимся лекарственной терапии, асцитом на фоне цирроза печени, рекомендуют хирургические методы. Один из них – трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Суть вмешательства в том, что внутри печени создают искусственный канал-стент, который соединяет воротную вену с печеночной веной. Это позволяет сбросить лишнее давление из системы воротной вены и устранить главный механизм развития асцита.
Радикальный метод для пациентов с терминальными стадиями заболеваний печени – трансплантация. Пересадка печени полностью решает проблему, поскольку новый орган работает нормально, не создает препятствий для кровотока и синтезирует достаточное количество белка.
Поскольку асцит является следствием хронического заболевания, профилактика сводится к максимально возможному контролю над этими болезнями и здоровым привычкам, которые снижают риски.
Главный враг печени и провокатор асцита – алкоголь. Этанол разрушает гепатоциты напрямую, вызывая сначала жировую дистрофию, затем гепатит и в итоге цирроз. Поэтому полный отказ от спиртного или хотя бы жесткое ограничение его потребления – самый действенный профилактический шаг.
Не менее важна забота о сердечно-сосудистой системе. Если у вас диагностирована гипертоническая болезнь, ишемия или хроническая сердечная недостаточность, нельзя прерывать назначенное кардиологом лечение только потому, что «сегодня давление нормальное».
Питание играет колоссальную роль в профилактике как самого асцита, так и заболеваний, которые его вызывают. Рацион, богатый свежими овощами, фруктами, нежирным мясом и рыбой, с ограничением животных жиров и простых углеводов, помогает избежать ожирения, жирового гепатоза и панкреатита. Особое внимание стоит уделить соли.
Привычка досаливать пищу, не пробуя, увлечение соленьями, чипсами, полуфабрикатами и колбасами незаметно, но верно повышает нагрузку на почки и сосудистую стенку. Умеренное потребление натрия – это привычка, которая окупится здоровьем на долгие годы.
Для людей из групп риска – например, для пациентов с хроническим гепатитом, циррозом начальной стадии или перенесенным панкреатитом – профилактика асцита означает регулярное медицинское наблюдение. Не ждите, когда живот вырастет до неприличных размеров. Проходите диспансеризацию раз в полгода–год, делайте УЗИ брюшной полости и сдавайте необходимые анализы крови.
Список литературы:
На самом деле, вес набирается, просто это происходит незаметно для глаза, так как жидкость прибавляется постепенно или очень быстро, но равномерно. Например, 2 литра жидкости – это плюс 2 килограмма веса. Однако локальное увеличение живота бросается в глаза сильнее, чем общее изменение массы тела.
Это симптом. В брюшной полости не должно быть свободной жидкости. Ее появление говорит о том, что организм не справляется с какой-то функцией – фильтрацией крови печенью, перекачиванием крови сердцем или поддержанием баланса белка в почках. Асцит – это «крик о помощи» внутренних органов.
Да, особенно на начальных стадиях. При ожирении живот мягкий, «тестообразный», кожа собирается в складки. При вздутии (метеоризме) живот равномерно раздут газами, но при надавливании он не такой плотный, как при асците. Отличить патологии помогает простой тест: если лечь на спину, живот при асците распластывается как «лягушка», а при ожирении так и остается выпуклым.
Потому что внутри полости под давлением находится большое количество жидкости. Это создает ощущение тугого, как барабан, или даже каменистого живота. Врачи называют это «напряженный асцит». Внутрибрюшное давление растет, из-за чего пупок может выпячиваться наружу.
Чаще всего – постепенно. Исключение составляет тромбоз сосудов (например, острая закупорка воротной вены) или быстрое прогрессирование онкологии. В остальных случаях жидкость накапливается неделями и месяцами, позволяя организму и пациенту адаптироваться, что и опасно – человек может привыкнуть к нарастающему дискомфорту и обратиться к врачу слишком поздно.
Потому что печень – главная «фабрика» по производству белка (альбумина) и главный фильтр. Цирроз встречается часто, и механизм портальной гипертензии (давления в печеночных венах) – самый мощный стимул для пропотевания жидкости. Но если причина в сердце (оно не качает кровь как нужно) или в брюшине (она воспалена), то механизм будет иным, хотя результат (скопление жидкости) тем же.
В большинстве случаев проявление асцита у онкологического пациента (особенно при раке яичников, желудка или поджелудочной железы) свидетельствует о диссеминации процесса, то есть распространении опухолевых клеток по брюшине. Это осложняет лечение и ухудшает прогноз, но не делает его безнадежным.
Да, это называется кардиальным асцитом. При хронической сердечной недостаточности сердце не может эффективно перекачивать всю кровь. Возникает застой, особенно в венозной системе. Давление в венах брюшной полости растет, и жидкая часть крови просачивается через сосудистую стенку наружу. Часто это сопровождается сильными отеками ног.
Жидкость в животе давит на диафрагму – главную дыхательную мышцу, которая отделяет брюшную полость от грудной. Диафрагма поднимается вверх и не дает легким полностью расправиться при вдохе. Объем грудной клетки уменьшается, легким становится тесно. Организм испытывает нехватку кислорода, и даже в состоянии покоя дыхание учащается, чтобы компенсировать это состояние.
Прогноз зависит от заболевания, которое вызвало асцит, и от его стадии. Например, асцит при циррозе печени снижает 5-летнюю выживаемость примерно до 50 %, но это лишь статистика. Многое зависит от успешности лечения основного заболевания. При онкологии прогноз определяется чувствительностью опухоли к терапии.
