Стеклянная хрупкость, часть 3. Лечение в деталях.

Эта статья должна была предварять вторую ... Ну да ладно уж, как вдохновение пришло:)

По современной классификации, у нас очень много препаратов для лечения остеопороза. Но, как в любом деле, важны детали ;) Итак ...

1. БИСФОСФОНАТЫ Группа синтетических селективных лекарственных препаратов, обладающих способностью блокировать в организме деятельность остеокластов, клеток, разрушающих костные ткани, и восстанавливать структуру костей.
   Показания для их приема:
   Остеопороз. Миелома. Заболевание Педжета (остеодистрофия деформирующая). Первичный гиперпаратиреоз. Опухоли и метастазы в костной ткани, особенно сочетающиеся с гиперкальциемией 
   Ценнейшим свойством бисфосфонатов является то, что они могут быть использованы при онкологических заболеваниях, характеризующихся образованием опухолей в костной ткани. 
   Бисфосфанаты делятся на подгруппы:• алендронат; • ибандронат; • золедроновая кислота,• ризендронат, памидронат. Самый изученный из них - Бонвива (ибандронат), можно принимать 1 раз в месяц или внутривенно 1 раз в 3 месяца, струйно.
   Кроме того активно используются:
   Тевабон 70 мг 1 раз в неделю - сочетание алендроната и альфакальцидола (бисфосфанат+ активная форма витамина Д:!:).
   Фороза 70 мг (алендронат) - 1 раз в неделю, один из самых дешёвых :!:.
   Акласта (золендронат) 5.33 мг, в/в, в том числе на фоне химио-лучевых терапий :!:1 раз в год :!: (до введения препарата вводится 250 мл физ. раствора, сам препарат вводится на 100 мл физ. раствора, после ещё минимально 150 мл физ. р-ра, для профилактики гриппоподобного синдрома).
   Резокластин ФС - 5 мг, в/в капельно, 1 раз в год (более доступный по цене, чем Акласта). Фосованс (алендронат и колекальциферол) 1 раз в неделю, очень удобно, еще один препарат с активной формой витамина Д. 
2. Паратиреоидный гормон (Терипаратид) или Форстео, п/к 1 раз в день. Это человеческий рекомбинантный паратгормон.
   Показания к его приему:
   - остеопороз у женщин в постменопаузальном периоде;
   - первичный остеопороз или остеопороз, обусловленный гипогонадизмом, у мужчин;
   - остеопороз с повышенным риском переломов, обусловленный длительной системной терапией ГКС, у мужчин и женщин.
   Препарат хороший, но используется не часто, из-за дороговизны и ежедневных инъекций.
   
3. Ингибиторы RANKL – Деносумаб или Пролия, применение 60 мг 1 раз в 6 месяцев подкожно! Представляет собой Ингибитор резорбции (разрушения) костной ткани. Моноклональное антитело.
   Показания к использованию:
   - лечение постменопаузного остеопороза;
   - лечение потери костной массы у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию.
   Удачно то, что можно использовать в репродуктивном периоде перед планированием беременности, бисфосфанаты в этом плане запрещены, (это показание в стадии обсуждения) Пожалуй, самый сильный и эффективный препарат от остеопороза:idea: 
4. Стронция ранелат или БИВАЛОС. 1 порошок в день.
   Механизм действия сложен.
   Показания к использованию:
   - лечение тяжелого остеопороза у женщин в периоде постменопаузы с высоким риском переломов с целью снижения риска переломов позвонков и бедренной кости (в т.ч. перелома шейки бедра) в случае непереносимости или наличия противопоказаний к применению других лекарственных препаратов для лечения остеопороза;:!:
   - главный пункт: лечение тяжелого остеопороза у мужчин с повышенным риском переломов с целью его снижения в случае непереносимости или наличия противопоказаний к применению других лекарственных препаратов для лечения остеопороза;
   - лечение остеоартроза коленного и тазобедренного суставов с целью замедления прогрессирования разрушения хряща? (в таком показании не используется совсем). 
5. Менопаузальная гормональная (гормонозаместительная) терапия (по показаниям).
   - Эстрогены (при удалённой матке) или Этрогены-Прогестерон (при сохранной). Хорошо поддерживают костную ткань:!:Эффективность доказана. Эстроген - основной регулятор костеообразования как у женщин, так и у мужчин. Поэтому гормонозаместительная терапия у мужчин (тестостероном) также показана. Часть этого тестостерона метаблизируется в эстроген и будет стимулировать строительство костной ткани. 
6. Селективные модуляторы эстрагеновых рецепторов - Ралоксифен.
   Препарат Ралоксифен предназначен для профилактики остеопороза у женщин в постклимактерическом периоде и после гистерэктомии. Применение: таблетки 60 мг , 1 шт. ежедневно. 
7. Кальцитонин - МИАКАЛЬЦИК, к сожалению, снят с производства, выпускается в небольших количествах. Аналог гормона, вырабатываемого С-клетками щитовидной железы, является антагонистом паратиреоидного гормона и совместно с ним участвует в регуляции обмена кальция в организме. Спрей и в/в инъекции, хорошо снимал болевую форму остеопороза и гиперкальциемию.
   Показания :
   - лечение постменопаузного остеопороза;
   - боли в костях, связанные с остеолизом и/или остеопенией;
   - костная болезнь Педжета (деформирующий остеит); 
8. Анаболические стероиды и андрогены, для в лечения гипогонадизма у мужчин. Анатомические стероиды ранее применялись у женщин, после тяжелых операций, дефиците веса, в показаниях есть и лечение остеопороза. Из препаратов, например, Ретаболил 1 мл, в/м 1 раз в 3-4 недели. 
9. Препараты витамина Д и его активные метаболиты (Вигантол, Аквадетрим, Дивисол, Минисан и др), альфакальдол и др. В представлении не нуждаются. Особенно при лечении остеомаляции - надо правильно подбирать дозу.
10. Препараты кальция (при беременности разрешён Кальцемин).
    Вне беременности - Кальцемин адванс, Натекаль и др. Является основным строительным материалом. Повторюсь - при выраженой гипокальциемии, первые 1-2 месяца надо возместить дефицит кальция, а потом лечить остеопороз.
11. Оссеин - гидроксиапатитное соединение (ОГС) - Остеогенон.
    Альтернатива кальциевым препаратам, которые не показаны при ЖКБ, МКБ. Разрешён при беременности.   
    Фосфор, участвующий в кристаллизации гидроксиапатита, способствует фиксации кальция в кости и тормозит его выведение почками.
    Оссеин - органический компонент препарата, содержащий локальные регуляторы ремоделирования костной ткани (β-трансформирующий фактор роста, инсулиноподобные факторы роста I и II, остеокальцин, коллаген типа 1), которые активизируют процесс костеобразования и угнетают резорбцию костной ткани.
    Показания:
    - профилактика и лечение первичного остеопороза различной этиологии (пременопаузный, менопаузный, сенильный);
    - профилактика и лечение вторичного остеопороза различной этиологии (обусловленного ревматоидным артритом, заболеваниями печени и почек, гипертиреозом, гиперпаратиреозом, несовершенным костеобразованием, применением ГКС, гепарина, иммобилизацией);
    - коррекция остеопении и нарушений фосфорно-кальциевого обмена (в т.ч. при беременности и в период грудного вскармливания);
    - ускорение заживления переломов костей. 
12. Фториды. Основными лекарственными формами фторида натрия, применяющимися в России, являются Кореберон, Оссин и Тридин. Из этой группы лекарственных средств наиболее доступным является Оссин. Почти не используются, учитывая наличие более эффективных препаратов.
    Показания:
    Первичный остеопороз (постменопаузный, пресенильный, сенильный, идиопатический), стероидный остеопороз (профилактика и лечение); особые формы локальной остеопатии. Например Остин 40 мг драже 2 раза в день в течение года. 
13. Гормон роста (Нордитропин, Растан и др), использование целесообразно при доказанном диагнозе - СТГ-дефицита (первичном или возрастном). Кроме остеопорза надо иметь и другие показания к его назначению.
    
    

Выбор препарата будет зависеть:
от причины остеопороза, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии ЖКБ, МКБ, ИБС и т.д., планирования беременности, концентрации кальция, витамина Д, паратгормона и ЩФ крови, побочных действий и цены на препарат.

Автор статьи: Мурзаева И.Ю., врач – эндокринолог