Автором первых серьезных работ, посвященных патогенезу, механизмам разрыва и лечению повреждения ахиллова сухожилия, принято считать английского хирурга Джона Хантера. В своих мемуарах доктор описывал разрыв собственного ахиллова сухожилия, а также процесс лечения и подробный исход. Он также провел ряд исследований на собаках с перерезанными сухожилиями. Сначала использовал консервативное лечение, затем убивал их на разных сроках для выявления стадии регенерации сухожильной ткани.
Опубликованные работы Хантера сохраняли свою актуальность в течение 150 лет. Многочисленные исследования, посвященные разрывам ахиллова сухожилия, не имели принципиально новой информации, предлагая лишь различные варианты иммобилизации с небольшой вариабельностью сроков.
Первое авторитетное сравнительное исследование, статистическим путем доказывающее правомочность оперативного лечения, было опубликовано в 1929 году J. Qenu и 8. М. Stoianovitch. Их исследование описывало 68 пациентов, 29 из которых получало оперативное лечение. Отдаленные результаты не показали статистической разницы в исходе лечения, но авторы – хирурги в своих выводах отдавали предпочтение оперативному методу. Это исследование существенно продвинуло оперативное лечение ахиллова сухожилия.
Общие принципы сухожильного шва, актуальность которых сохраняется и в XXI веке, впервые сформулировал в 1936 году наш соотечественник Юстин Юлианович Джанелидзе:
«Шов должен быть простым и легко выполнимым, не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в узлы и петли необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия, оставляя минимальное количество шовного материала на скользящей поверхности, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие».
Оперативное лечение в России 1980-х годов XX века почти полностью отодвинуло на второй план консервативные методики, которые стали альтернативой для пожилых пациентов. Тогда же было предложено огромное количество оперативных методик, видов швов, определились отрицательные и положительные стороны хирургического лечения. Развитие методов диагностики дало более глубокое представление о макро- и микро- анатомии ахиллова сухожилия, строении энтезиса (места крепления к пяточной кости), биомеханике стопы, голеностопного сустава, физиологии ходьбы, бега и спортивных упражнений.
С помощью ахиллова сухожилия трехглавая мышца голени передает усилие на пяточную кость, которая в свою очередь, передавая его на стопу, обеспечивает ходьбу, бег, удержание вертикального положения. Относится к антигравитационным мышцам, как и мышцы таза и позвоночника. В них преобладают медленные (белые) мышечные волокна, которые не способны на быстрые и точные движения, но имеют большую выносливость в сравнении с быстрыми (красными) волокнами.
Каждая скелетная мышца имеет волокна обоих типов, их соотношение определено выполняемой функцией. В мышцах глазного яблока и кисти доминируют быстрые мышечные волокна. В антигравитационных мышцах превалируют медленные волокна, обеспечивающие длительную работу с постоянным усилием.
Место крепления сухожилия к кости называется энтезис и у антигравитационных мышц имеет особенности анатомического и гистологического строения. Ахиллово сухожилие представляет собой соединение сухожилий m. Gastrocnemius и m. Soleus, образующих m. Triseps surae. Обе головки икроножной мышцы смыкаются на уровне средней трети голени, образуя тонкое плоское сухожилие. Рядом находятся передняя поверхность икроножного апоневроза и задняя поверхность камбаловидного апоневроза. Они не имеют между собой соединительнотканных перемычек, поэтому их слияние в ахиллово сухожилие происходит в самой нижней части икроножного апоневроза. Длина сухожилия икроножной мышцы – вариабельна и составляет от 12 до 26 см.
В 5 процентах ситуаций имеется третья головка икроножной мышцы, идущая вместе с медиальной, в то время как в 7 процентах – функцию медиальной головки берет на себя плантарная мышца. Она не образует отдельного сухожилия, а сливается с икроножной мышцей в нижней трети апоневроза. Редко латеральная головка переходит в собственное сухожилие и образует отдельный пяточный энтезис.
Основная ткань ахиллова сухожилия – плотная волокнистая оформленная соединительная ткань, являющаяся основой для всех фасций, капсул, связок, фиброзных мембран. Она состоит из теноцитов, волокон и аморфного вещества, которое представлено водой, протеогликанами, гликозаминогликанами и коллагеном 4 типа.
Среди протеогликанов доминирует богатый лецитином декорин. Над аморфным веществом преобладают волокна, представленные коллагеном 1 типа (95%) и коллагеном 3 типа (5%). Коллаген 1 типа обладает малой растяжимостью и высокой механической прочностью на разрыв. Коллаген 3 типа определяет диаметр сухожильного волокна и имеет меньшую прочность на растяжение. Все три типа коллагена характеризуются высоким содержанием аминокислот: глицина, пролина, лизина. Коллагеновые волокна собраны в пучки и образуют единую упорядоченную систему.
В коллагеновой молекуле прочность на растяжение обеспечивается аминокислотными сшивками, при этом их количество разнится на протяжении сухожилия. Мышечно-сухожильный и сухожильно-костный переход имеет наименьшее количество таких сшивок, а центральная часть сухожилия – наибольшее, что определяет разную механическую прочность на его протяжении (более высокое количество разрывов в средней трети). При хроническом воспалении меняется количественное соотношение коллагенов 1 и 3 типа в сторону увеличения последнего, повышается риск спонтанных разрывов.
Благодаря эндотенонию, отделяющему соседние волокна и позволяющему им двигаться относительно независимо друг от друга, коллагеновые волокна и аморфное вещество пребывают независимо друг от друга.
Гистологическая структура в сочетании со сложной спиралевидной геометрией обеспечивает уникальные механические характеристики сухожилия. Согласно данным разных авторов, ахиллово сухожилие выдерживает усилие на разрыв от 350 до 800 кг (50 Н/мм), удлиняется на 3-5% при нагрузке и способно к рекурперации энергии (в фазе заднего толчка происходит накопление энергии, которая отдается в фазе отталкивания). Растяжение более 5% сопровождается частичным повреждением волокон, более 8 % – разрывом.
Отростки соседних теноцитов соприкасаются в пределах одного продольного ряда с помощью белка конексин 32, который образуется по ходу основного вектора силы. Теноциты соседних рядов взаимодействуют через другой белок – коннексин 43.
Эти сложные вертикально-горизонтальные контакты между теноцитами являются основой обратной биологической связи, которая регулирует синтез матрикса в соответствии с нагрузкой на сухожилие.
Коннексин 43 создает ингибирование синтеза коллагена, коннексин 32 стимулирует коллагенообразование. Этот механизм объясняет адаптационное увеличение прочности сухожильной ткани при нагрузке, и ее снижение при «офисной жизни».
Энтезис – место перехода сухожильной ткани в костную через хрящевую зону. Гистологически и анатомически это сложное образование определяет биомеханику и физиологию ходьбы и бега.
Ахилл крепится медиально к трапециевидной площадке задней поверхности пяточного бугра. После энтезиса сухожилие распластывается равномерно по поверхности пяточного бугра, способствуя равномерному распределению нагрузки. Все энтезисы в организме, кроме энтезиса ахиллова сухожилия, окружены жировой муфтой. Угол прикрепления ахилла к пяточной кости постоянен вне зависимости от взаиморасположения стопы и голени. В этой константе, лежащей в основе функционального распределения нагрузки, принимает участие глубокая фасция голени и непосредственно энтезис.
Глубокая фасция голени выполняет функцию удерживателя ахиллова сухожилия, формирует изгиб его кпереди в дистальном отделе и при плантарной флексии стабилизирует положение стопы. Данное образование может повреждаться при открытых оперативных вмешательствах.
Плотное сращение фасции голени с пяточным бугром обеспечивает дополнительную стабилизацию ахиллоэнтезиса, непосредственно выравнивающего вектора сил. Верхняя часть пяточного бугра функционирует как направляющий блок для ахиллова сухожилия. При тыльной флексии передняя поверхность сухожилия плотно соприкасается с верхней частью задней поверхности пяточного бугра, что приводит к снижению нагрузки на энтезис. Отсутствие этого контакта вызывает значительное повышение нагрузки на энтезис и приводит к его разрыву. Эту особенность необходимо учитывать, выполняя остеотомию пяточной кости при деформации Haglund.
Гистологическое строение энтезиса уникально и определяет возложенную на него функцию. Верхняя часть пяточного бугра покрыта толстым слоем фиброзно-хрящевого периоста. Передняя поверхность ахиллова сухожилия в дистальной части выстлана сесамовидным фиброзным хрящом, который находится внутри сухожилия. Bursa retrocalcanea (запяточная сумка) обеспечивает свободные движения передней поверхности ахилла и задней поверхности пяточного бугра. При плантарной флексии в нее внедряется языкообразный отросток жировой подушки Kager. Контакт ахилла и кости происходит по якорному принципу за счет прямого продолжения коллагеновых волокон из сухожилия в кость.
Эти четыре образования функционируют вместе как единый орган, выполняющий функцию перераспределения концентрации сил, снижения риска разрушения сухожильно-костного перехода.
Сложная взаимосвязь анатомического строения и гистологии ахиллова сухожилия обеспечивает уникальные физиологические характеристики комплекса «трехглавая мышца голени - бугор пяточной кости», делает возможной ходьбу, бег, прыжки. Целью хирургического лечения является восстановление нормальной структуры данного комплекса.
При выборе доступа важно учитывать бедное кровоснабжение данной области, высокие риски краевого некроза и инфекционных осложнений. Медиальная зона, расположенная между внутренним краем ахиллова сухожилия и медиальной лодыжкой, имеет стабильный достаточный кровоток при разных положениях голеностопного сустава (обеспечивается 3-4 перфорантными артериями, диаметром от 0,9 до 1,1 мм., которые кровоснабжают и паратенон с медиальной стороны). Эта зона оптимальна для доступа.
Паратенон – оболочка ахиллова сухожилия, за счет которой происходит кровоснабжение и регенерация тканей. Именно эта структура синтезирует сухожильную ткань, поэтому главная задача хирурга – максимально сохранить ее во время операции. Существуют разные варианты доступов к ахиллову сухожилию, но чем они удобнее для хирурга, тем больше ресурсов потребуется организму для заживления послеоперационной раны, иногда их просто может не хватить.
Разный уровень разреза кожи и паратенона с использованием техники «скользящего окна» позволяет избежать грубого стягивающего рубца, дает лучший косметический результат и возможность вариабельного расположения послеоперационного рубца в зависимости от используемой пациентом обуви.
Травма икроножного нерва (n.suralis) из-за анатомических особенностей является возможным осложнением, особенно при закрытой технике. Снижение рисков достигается техникой проведения нити специальной круглой иглой по технике обратного скольжения до повторного вкола в ахиллово сухожилие при прошивании проксимального фрагмента. Возможно применение УЗИ-разметки малой подкожной вены. Латеральный кожный нерв, отходящий от большеберцового нерва посредине голени, прободает фасцию и ложится поверхностно, в этом месте анастомозирует с ветвью от малоберцового нерва и под икроножным нервом (n.suralis) спускается по задней поверхности голени, вдоль латерального края ахиллова сухожилия, рядом с малой подкожной веной.
Операция, как любой сложный процесс, состоит из задач и выбора решений. Хирурги всегда стремятся к «золотой середине» между сохранением биологии и качеством фиксации.
Сочетание проводниковой анестезии и медикаментозной седации в большинстве случаев является оптимальным видом анестезиологического пособия. В начале операции выполняется линейный разрез кожи длиной 2-3 см по внутренней поверхности в проекции разрыва ахиллова сухожилия. Путем рассечения паратенона выполняется доступ, при ревизии подтверждается полный разрыв ахиллова сухожилия. В пяточной кости формируется канал в поперечном направлении, через который проводят лавсановую нить. Через кожные проколы от канала в пяточной кости нить параллельно проводится в толще дистального отдела ахиллова сухожилия в раны. Проксимальный конец ахиллова сухожилия прошивается двухъярусным швом по Кюнео. Узел завязывается в ране и погружается в толщу сухожилия. Ушивается паратенон и кожа.
Через 7 недель с момента операции:
