Все знают пословицу о лечении простуды за семь дней, а нелечении – за неделю, но иногда она протекает с осложнениями.
На первом месте по частоте находится острый средний отит с повышением случаев у детей, посещающих детские сады.
На втором месте располагается синусит, хотя доля бактериального довольно низкая в структуре поствирусных.
Вирусный же синусит – это нормальная часть насморка при простуде.
На третьем месте находится синдром бронхиальной обструкции, включающий в себя как вирусиндуцированные визинги (хрипы), так и обострения бронхиальной астмы, но также и редкое присоединение атипичных бактерий (хламидии и микоплазмы).
Вирусный простой бронхит является продолжением ОРВИ, а не осложнением.
На четвёртом месте находится обструкция гортани – стеноз или круп.
Возникает у предрасположенных к нему детей в возрасте до 5 лет.
На пятом месте находится пневмония, как вирусная, так и реже – бактериальная.
И нельзя не упомянуть про ошибочное назначение антибиотиков при ОРВИ и её вирусных осложнениях, а также и ошибки с выбором – при бактериальных.
«Существует риск развития острого среднего отита на фоне течения ОРВИ, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2-5-е сутки болезни.
Его частота может достигать 20 – 40%, однако далеко не у всех возникает гнойный отит, требующий назначения антибактериальной терапии»
(из клинических рекомендаций)
Полость среднего уха и носоглотку соединяет слуховая труба, функции которой нарушаются при воспалении.
Это приводит к отрицательному давлению в барабанной полости и скоплению в ней жидкости, которая инфицируется по той же слуховой трубе – образуется гной.
Гнойное воспаление может расплавить барабанную перепонку, и из уха начнет выделяться гной – это перфоративный отит.
Негнойное же воспаление может принять вялотекущий характер, вследствие чего может развиться экссудативный отит или другое название – отит с выпотом.
70% средних отитов вызваны бактериями: пневмококком, гемофильной палочкой, моракселлой, пиогенным стрептококком, грамотрицательными бактериями (у младенцев).
10% вызваны вирусами и 20% отитов оказываются стерильными.
20-70% респираторных инфекций у взрослых и детей осложняется развитием отита.
Более 35% детей на первом году жизни переносят его один-два раза, 7-8% детей – многократно, в возрасте до 3 лет более 65% детей переносят один-два раза, а 35% детей – многократно.
К трехлетнему возрасту переболеет 71% детей.
Симптомы острого среднего отита у детей старше 2 лет более очевидны: на фоне пятерки симптомов простуды появляется сначала боль в ухе, нарушение слуха и вторая волна лихорадки, затем облегчение с выделением из уха гноя.
У детей раннего возраста симптомы неспецифичны: опять же на фоне простуды наблюдается беспокойство, отказ от еды, нежелание лежать, рвота и даже диарея, затем появляются выделения из уха.
Симптомы экссудативного отита вовсе не выражены: дети старшего возраста переспрашивают, могут жаловаться на заложенность в ухе, а младенцы просто перестают реагировать на звуки.
Педиатры нашего медицинского центра имеют отоскопы и владеют отоскопией, чтобы диагностировать отиты при простуде в доперфоративную стадию.
Неосложненные отиты в этом случае они могут лечить самостоятельно, а к оториноларингологу направлять при сложных ситуациях и перфоративных формах.
Лечение складывается из трех составляющих:
Для обезболивания до прихода врача предпочтителен ибупрофен (Нурофен) 10мг/кг до 3 раз в сутки, возможно применение ушных капель с лидокаином после отоскопии по назначению педиатра.
Антибиотик показан не всем детям с отитом в доперфоративную стадию, но после перфорации нужен всем.
Вопрос следует решать с лечащим врачом индивидуально, взвешивая все риски.
Устранение дисфункции слуховой трубы достигается промыванием носа солевым раствором, аспирациями слизи/высмаркиванием, применением сосудосуживающих средств в нос и карбоцистеина внутрь.
При экссудативном отите рекомендуется Отовент носодуй после промываний носа.
Таким образом, средний отит является частым осложнением простуды у детей, должен выявляться педиатрами и в лечении требует индивидуального подхода.
Обращайтесь к нам, если подозреваете отит у ребенка.
Относительно простуды различают вирусный синусит, который является частью ОРВИ, и поствирусный, который может быть неинфекционным и редко – бактериальным (0,5-2% случаев).
У ребенка с рождения есть решетчатые пазухи, к 4 годам заполняются воздухом гайморовы, к 5 годам – основная или клиновидные кости, к 7 годам – лобные.
Бактериальные синуситы вызваны пневмококком в 30% случаев, нетипируемой гемофильной палочкой в 30%, моракселлой в 10%, на оставшиеся приходится спектр редких возбудителей (стафилококк, другие стрептококки, анаэробы, грамотрицательные аэробы).
Первичное вирусное воспаление носа распространяется и на пазухи, но у 70% больных саморазрешается.
У остальных развивается подострое воспаление с участием или без участия бактерий.
Этому способствует блокада дренажа пазух и ухудшение функции слизистой по очищению от слизи.
Основные симптомы (два и более):
Второстепенные (+два и более):
Для бактериального синусита характерно:
Клиническая, то есть по симптомам и данным осмотра врачом.
Посевы аспиртата из пазух носа верифицируют диагноз, но рутинно не применяются.
Рентгенография и КТ не позволяют дифференцировать причину воспалительных изменений.
Нередко вторая волна симптомов или появление новых связано с новой ОРВИ, поэтому диагностика нередко затруднена.
Установлено, что половина детей с бактериальным синуситом выздоравливают без антибиотикотерапии.
Второй половине потребуется антибиотик.
Продолжительность лечения должна быть 10 дней минимум.
Применение сосудосуживающих, антигистаминных, муколитиков и назальных стероидов изучено недостаточно, но используется.
В сложных и тяжелых случаях педиатр направляет к оториноларингологу.
Глазные: периорбитальный инфильтрат и флегмона глазницы.
Внутричерепные: эпидуральный абсцесс, менингит, тромбоз кавернозного синуса, субдуральная эмпиема, абсцесс головного мозга.
Остеомиелит лобной кости.
Мукоцеле лобной пазухи.
Таким образом, синуситы тоже выявляют наши педиатры и могут лечить сами, а в сложных и осложненных случаях направляют к оториноларингологу.
Свистящее дыхание часто осложняет течение простуды у детей до 5 лет вследствие сужения бронхов из-за механики дыхания и воспаления слизистой, результатом которых являются пять процессов: спазм бронхиальных мышц, отек слизистой, гиперсекреция слизи, утолщение стенок и их спадение на выдохе.
При этом свистящие хрипы слышит не только врач при аускультации, но и родитель (дистантные).
По причинам именно при простуде можно выделить три:
Вирусиндуцированные визинги сопровождают только явления ОРВИ, их нет между простудами, и чаще всего они не требуют противовоспалительных препаратов.
Помощь либо вовсе не оказывается ввиду не тяжелого состояния и отсутствия одышки и кашля, либо применяются только бронхолитики.
Распространен термин обструктивный бронхит, но он не очень верный.
Обострения астмы помимо бронхолитиков требуют противовоспалительных средств, в том числе и между простудами для профилактики.
Атипичная инфекция помимо бронхолитиков и противовоспалительных часто требует антибиотика.
Бронхолитики и противовоспалительные применяются ингаляционно.
Не следует использовать сиропы и таблетки, а также препараты в инъекциях при домашнем лечении.
Показаниями к госпитализации являются:
Следует помнить, что помимо озвученных трех причин при простуде возможны и другие, просто совпавшие с ней во времени. Например, инородное тело бронхов, кислотный рефлюкс, муковисцидоз, туберкулез, врожденные аномалии трахеи и бронхов, СПИД, БЛД, анафилаксия, ингаляционный ожог.
Таким образом, наши педиатры выявляют бронхообструктивный синдром, успешно его лечат и проводят дифференциальную диагностику.
Все вирусы восьмерки ОРВИ и грипп способны вызвать стеноз гортани у предрасположеных к нему детей.
Но на вирусы парагриппа приходится до 75% случаев заболевания.
Из бактерий только микоплазмы способны на это.
У большинства пациентов круп развивается в возрасте 3мес-5 лет с пиком на 2 году жизни (в окно уязвимости).
Чаще болеют мальчики.
Обычно поздней осенью и зимой.
Есть наследственная история.
Два и более эпизода позволяют говорить о рецидивирующем крупе и поискать дополнительные причины, помимо анатомии. Это астма, аллергический ринит, рефлюкс из желудка в пищевод.
На фоне типичных симптомов простуды на 1-3 дни болезни ночью появляется лающий кашель, охриплость, осиплость и затруднение вдоха с характерным хрипом.
Возбуждение и плач усиливают проявления.
Ребенок предпочитает сидеть.
При прогрессировании стеноза появляются признаки дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, бледность, затем цианоз, втяжение уступчивых мест грудной клетки, одышка, учащенное дыхание, заторможенность.
На прямой рентгенографии шейного отдела можно увидеть признак «шпиля» –сужение подсвязочного пространства.
Однако диагностическая ценность невелика, и рутинно процедура не проводится.
Дифференциальная диагностика
Немедицинская помощь родителями:
Холодный ночной воздух.
Медикаментозная домашняя помощь:
Ингаляция будесонида (Пульмикорт) 2 мг однократно.
Пероральная дача дексаметазона 0,6мг/кг однократно.
Госпитальная помощь:
При дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия.
При тяжелом крупе (3-4 степени) проводится интубация или наложение трахеостомы.
Ненужная помощь
Антибиотики не показаны, если не осложняется бактериальным трахеитом или трахеобронхитом.
Противокашлевые, отхаркивающие и муколитики не показаны.
Ушли в прошлое ингаляции и введение в нос нафазолина (Нафтизин) и ампульного адреналина, горячие паровые ингаляции, горчичники, ножные горячие ванны.
Показания к госпитализации
Таким образом, ложный круп – это нередкое осложнение ОРВИ, требующее неотложной помощи и редко госпитализации. Наши педиатры умеют его выявлять и успешно лечить.
Из пяти симптомов простуды на первый план выходят два: лихорадка и недомогание, а также присоединяется шестой: одышка.
1. Лихорадка
2. Недомогание
3. Одышка
Кашель не является симптомом пневмонии, так как в легочной ткани, которая воспалена, нет кашлевых рецепторов.
При осложненном течении пневмонии может появиться боль в груди или животе.
Аускультация и перкуссия тем меньше верифицируют диагноз, чем младше ребенок и чем ближе очаг к сердцу.
Рентгенография является верифицирующим диагнозом, но не дифференцирует пневмонию по причинам.
Показания к госпитализации:
Вирусные вызываются всеми представителями восьмерки ОРВИ и вирусами гриппа.
Лечится временем, терпением и кислородом при дыхательной недостаточности.
Бактериальные пневмонии бывают типичными (пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк) и атипичными (микоплазмы и хламидии).
Первые лечатся амоксициллином в обычной или двойной дозе с или без клавулановой кислоты в зависимости от риска устойчивости бактерий.
Вторые – макролидами.
В тяжелых и осложненных случаях больной госпитализируется.
Таким образом, пневмония является наиболее редким осложнением ОРВИ, но наиболее тяжелым и требует дифференциальной диагностики (вирусная/бактериальная). Чаще всего можно лечиться дома пероральными антибиотиками. Наши педиатры успешно выявляют и лечат пневмонии.
Простуда является самой частой причиной применения антибиотиков, хотя на самом деле должна быть самой редкой.
ОРВИ не лечится антибиотиками – эта фраза известна и на слуху, но не воспринимается населением.
Осложнения ОРВИ редко требуют антибиотиков – это еще нужно внедрять.
Неразумность может проявляться по-разному:
Самолечение антибиотиком недопустимо!
Есть «опытные» пациенты, которых однажды удачно полечили и они решают, что ситуация один в один как та и принимают тот же антибиотик.
Другая ситуация, когда антибиотик применяется по совету «опытного» пациента, но это тоже самолечение.
Лечение неосложненной простуды практикуется не только пациентами, но и врачами.
Есть классика жанра: если температура длится дольше 3, а у более смелых – 5 дней, то надо антибиотик.
Есть ошибки диагностики осложнений, когда гиперемию барабанной перепонки принимают за отит или локальные хрипы в легких – за пневмонию.
Ненужное лечение осложнения тоже частая проблема, когда односторонний нетяжелый отит у ребенка старше 2 лет лечат антибиотиком.
Или вирусную пневмонию, синусит, а то и бронхообструкцию.
Неверный выбор антибиотика тоже проблема, например, амоксициллин при атипичной пневмонии, или цефиксим при пневмококковом отите.
Неверная доза критична при устойчивом пневмококке, когда вместо 45мг/кг нужно 90мг/кг амоксициллина.
Неверный курс критичен при синуситах и отитах, так как в пазухи и ухо антибиотики проникают труднее, чем в ткань легкого, например.
Преждевременное прекращение часто практикуется пациентами, когда полегчало или появились неприятные побочные эффекты.
Мир стоит на пороге глобальной антибиотикорезистентности бактерий из-за неразумного использования антибиотиков.
Мы уже потеряли пенициллин Флеминга, которым уже ничего не полечишь, кроме сифилиса.
Бактерии стремительно вырабатывают устойчивость ко всем пяти детским амбулаторным антибиотикам.
Каждое применение приближает нас к тому, что они перестанут помогать.
Придется переходить на инъекции и антибиотики резерва, к которым тоже быстро выработается устойчивость.
И дети снова начнут умирать от пневмонии, отогенного менингита и абсцессов, синусогенных орбитальных и внутричерепных осложнений, сепсиса после банальных простуд.
Потому что будет нечем лечить.
Второй аспект неразумной антибиотикотерапии – это изменение микрофлоры ребенка под влиянием антибиотика.
Ведь если не убивать врагов, то тогда друзей – полезных микробов дыхательных путей и кишечника. А влияние микробиоты на здоровье огромно, даже скорее всего вообще определяющее, судя по последним данным науки.
Третий аспект неразумной антибиотикотерапии – это побочные эффекты, которые иногда могут быть опаснее самой болезни. Например, клостридиальный колит или анафилаксия. Но и антибиотикассоциированная диарея тоже не особенно радует.
Четвертое – парадоксальный риск бактериальных осложнений, когда антибиотик зачищает поле от бактерий-защитников, а устойчивые патогенные и условно-патогенные начинают безудержное размножение и внедрение в стерильные зоны тела.
Пятый аспект неразумной терапии антибиотиками – рост частоты и тяжести собственно ОРВИ…
Круг замкнулся.
Поэтому я призываю не применять антибиотики без реальной необходимости.
Вместе с тем, не надо выплескивать и ребенка, отказываясь от этих препаратов из принципа.
Золотая середина нам нужна и наши педиатры ее успешно находят.
