На сегодняшний день видео-ЭЭГ-мониторинг является золотым стандартом в диагностике эпилепсии. Метод позволяет наиболее точно установить, являются ли различные изменения сознания, нарушения сна, необычные двигательные феномены, даже некоторые психические расстройства следствием именно этого хронического заболевания головного мозга.
Известно, что основным проявлением эпилепсии являются приступы, часто с падением. Неслучайно в древности это заболевание называли «падучей болезнью». Многие так и привыкли считать, что эпиприступ — это ситуация, когда человек внезапно вскрикивает, утрачивает сознание, падает, выгибает туловище, возникает скованность в руках и ногах с подергиваниями, прикус языка, щеки, непроизвольное мочеиспускание, все выглядит крайне драматично.
Немало таких примеров в литературе. Всем известные князь Мышкин из романа «Идиот», Смердяков из романа «Братья Карамазовы» Ф. Достоевского по описанию страдали эпилепсией с подобными состояниями. Правда, антигерой «Карамазовых» мог прекрасно симулировать даже эпистатус. По всем характеристикам это те самые генерализованные тонико-клонические приступы, которые раньше называли grand mal или «большие, развернутые», а сейчас переименовали в «билатеральные», т.е вследствие вовлечения обоих полушарий мозга.
Но все же, большое количество эпилептических состояний, приступов могут проявляться совершенно по-другому. Это так называемые «задумки» — секундные остановки взора, отведение глаз, чмокающие движения ртом, отдельные подергивания мышц лица, рук, ног, неспособность удержать предметы из-за непроизвольных сокращений мышц, внезапное подкашивание ног по типу резкого удара, нарушение сна с различными двигательными феноменами. Бывает даже так, что под маской энуреза скрывается эпилептический пароксизм. Примеров великое множество.
Нельзя не сказать и о психотических, галлюцинаторных состояниях, которые могут протекать в структуре эпилептических нарушений и являться приступами. Например, искаженное восприятие предметов (необычно большие, с измененными формами), ощущение странных запахов, нарушение поведения с агрессией, некоторые дежавю и многое другое.
У детей встречаются сочетания психических и речевых задержек развития в структуре эпилептогенных процессов при полном отсутствии приступов как таковых. В то же время неэпилептические нарушения сознания (глубокие обмороки, кардиогенные синкопальные состояния) могут давать картину схожую с эпиприступом. Таким образом, разнообразие пароксизмов с утратой сознания или без нарушения осознанности (как сейчас принято говорить) требуют внимания врачей, особенно детских, так как известно, что эпилепсия «родом из детства».
У взрослых впервые возникший эпиприступ нередко отмечается на фоне структурных нарушений мозга (последствия нейротравм, инсультов, наличие новообразований, кист). У женщин отдельно рассматривается так называемая катамениальная эпилепсия, связанная с менструальным циклом.
Для оценки функции мозга и регистрации патологических очагов всегда использовался метод электроэнцефалографии (ЭЭГ), где через электроды определяется биоэлектрическая активность церебральных структур. Цель обследования при подозрении на эпилепсию — точно выявить те изменения, которые дают эпилептизированные нейроны — клетки мозга с нестабильными мембранами, в которых возникают лишние, патологически усиленные синхронные электрические разряды.
Но обычная рутинная ЭЭГ не всегда отвечает на все вопросы. Есть данные, что для выявления эпиактивности ее ценность не превышает 40%. Значительно больше дает продолженная, длительная запись ЭЭГ с одновременной регистрацией видео, во время которой синхронно фиксируются все двигательные проявления. Обследование проводится как в дневное время, так и во время ночного сна (в зависимости от показаний).
Синхронная запись ЭЭГ с видео позволяет зафиксировать события, сопоставить их с картиной ЭЭГ и понять, являются ли они эпилептическими. Таким образом, возникает более целостное восприятие клиники и электроэнцефалографических паттернов.
Почему же особую ценность представляет запись ЭЭГ во время сна (хотя не все формы эпилепсии требуют записи именно во сне, но это другая тема)?
С точки зрения нейрофизиологии ответ на этот вопрос должен быть достаточно развернутым. Поскольку эта статья имеет чисто ознакомительный характер, я объясню упрощенно.
Именно во сне эпиактивность проявляется довольно ярко. При засыпании и во время сна усиливается работа сомногенных отделов мозга, снижающих уровень бодрствования. Эти структуры легче вступают во взаимодействие с патологически синхронизированными эпилептогенными очагами, происходит наслоение физиологически синхронизированных ритмов на патологическую синхронизацию эпилептогенных очагов, что дает картину резкой активации эпиактивности. Во время бодрствования это взаимодействие значительно ослабевает.
Для лучшего понимания всегда приводится такой пример. Солдатам, которые идут по навесному мостику через горную речку, приказывают двигаться вразнобой, т. е. несинхронно. Иначе возникает резонанс, мост будет раскачиваться и может даже упасть.Так вот, во сне эти «солдаты» — нейроны — вразнобой почти не могут! Они только синхронизируют и дают те самые резонансы. Это и будут те самые очаги эпиактивности и разряды, что показывает ночная ЭЭГ.
О важности оценки активности мозга во сне стали говорить с 30-х годов прошлого века. Известна фраза одного из корифеев в нейрофизиологии, эпилептологии Э. Гиббса (Гарвардская медицинская школа) 1934 г.: «Одна минута записи ЭЭГ во время сна может рассказать об эпилептическом процессе больше, чем целый час записи бодрствования мозга». Он был одним из первых кто сформулировал принцип мониторинговых исследований во сне.
По мере изучения сна и формирования осознанности врачей методика видео-ЭЭГ-мониторинга при эпилепсии и других пароксизмальных расстройствах сознания стала занимать свое значимое место. Специалисты стали чаще проводить анализ биоэлектрической активности головного мозга во все фазы его функционирования.
В настоящее время в нейрохирургии и эпилептологии (по особым показаниям) применяется методика сверхдлительной (до 1 месяца!) записи ЭЭГ с помощью малоинвазивных имплантируемых ЭЭГ-систем (электроды устанавливаются под кожу головы). В обычной амбулаторной практике пока достаточно проведения видео-ЭЭГ-мониторинга в течении 2–4 часов днем и 8 часов в ночное время.
Минимальное время 2 часа обусловлено тем, что за этот период вполне возможно записать один полный цикл сна. Это интервал, за который отображаются все его фазы и стадии.
Дневной ВЭМ (видео-ЭЭГ-мониторинг) 2 часа обычно назначается:
Возможны и парамедицинские показания. Например, у детей младшего возраста двигательная активность на рутинной ЭЭГ может дать сплошные артефакты и «нечитабельность» записи. Кроме того, для некоторых имеет значение более низкая цена двухчасового исследования.
Для первичной диагностики настоящую ценность представляют записи от 4 часов.
Дневной ВЭМ 4 часа назначается:
Важно сказать, что выявленная эпиактивность далеко не всегда является поводом к назначению противоэпилептических препаратов, тем более, скоропалительных постановки диагноза эпилепсия. Но это существенно поможет в выборе тактики по правильному охранительному режиму, некоторым ограничениям, например, в реабилитационных мероприятиях детям с органическими поражениями ЦНС, образе жизни в целом.
Ночной ВЭМ 8 часов рекомендован в большинстве случаев для понимания различных пароксизмальных состояний, в том числе эпилептогенных, происходящих именно во сне, парасомний, здесь же рассматривается и энурез.
Основная цель длительной записи ночной ЭЭГ — диагностика эпилепсии и ее исключение, прежде всего.
В завершении, чтобы вызвать улыбку после чтения этого сухого материала, можно еще раз вспомнить вышеупомянутого криминального персонажа Смердякова из «Братьев Карамазовых», который мог прекрасно симулировать эпиприступы. Пофантазируем… Если бы ему провести ВЭМ? Возможно, шедевра криминалистики не состоялось бы...
