Меня всегда удивляли на приеме фразы пациентов: «мы обошли стольких врачей», «нам никто не смог помочь», «диагноз так и не выставлен»... Процент редких диагнозов в природе редок :). За остальными клиническими случаями, как правило, никаких «сложносочиненных диагнозов» не встречается и все оказывается достаточно примитивно, стоит только детальнее подойти к вопросу. Одними из таких «неустанавливаемых» диагнозов являются нарушения менструальной функции у женщин, а вернее, причины ее вызвавшие, согласитесь – нарушение редкое.
Сегодня я хочу посвятить пост аменорее.
Аменорея — это отсутствие менструаций в течение 3х месяцев при ранее нерегулярном цикле и 6 месяцев при ранее регулярном цикле.
Для обследования этого диагноза есть четкий протокол и следование ему, позволяет с 97% точностью выставить диагноз.
Классификации аменореи на сегодняшний день
Первый вариант:
Первичная аменорея — отсутствие менструаций до 16 лет (то есть, не было никогда) и вторичная — прекращение менструации на три месяца (да, три, по зарубежной классификации при ранее нерегулярном цикле) и более у женщин репродуктивного возраста с ранее установившимся менструальным циклом.
Вторая классификация, более современная, 2011 года, по ВОЗ:
Аменорея классифицируется по категориям:
I - Гипогонадотропный гипогонадизм (поражение гипоталамо-гипофизарной оси)
II - Нормогонадотропный нормопролактинемический гипогонадизм
(хр. ановуляция и др )
III - Гипергонадотропный гипогонадизм (поражение яичников)
IV - Аменорея на фоне нарушения строения матки и влагалища
V - Гиперпролактинемический гипогонадизм, вследствие опухоли- пролактиномы
VI - Гиперпролактинемический гипогонадизм, при отсуствии пролактиномы
VII - Нормогонадотропный нормопролатиктинемический гипогонадизм, вследствие опухоли (не пролактиномы).
Вторую классификацию расшифровывать не буду, так как за ней стоит детализация заболеваний, и этим процессом занимается врач!
Какие же анализы в обязательном порядке надо сдать, чтобы выставить диагноз.
Не зависимо от дня менструального цикла (ведь цикла-то нет):
ФСГ, ЛГ, Е2, пролактин, ДГА-С, ТТГ, Т4 свободный, Клинический анализ крови.
УЗИ малого таза (надо знать развитие матки, толщину эндометрия, структуру яичников!)
Без УЗИ малого таза к эндокринологу на прием с вопросом нарушения цикла ходить бесполезно! УЗИ помогает определиться с диагнозом и лечением.
Доктор может с диагностической целью провести 2 гормональные пробы(!) с Дюфастоном табл. или Прогестероном 1% и 2,5 % в/м, который сейчас используется реже (называется гестагеновая проба) и /или проба с Прогинова +Дюфастон или Фемостон 2/10, реже КОК (эстроген-гестагеновая проба).
Может потребоваться исследование кариотипа (набора половых хромосом, у женщин это 46ХХ) или другие генетические исследования. Чаще это поиск синдрома хрупкой Х хромосомы, как причины преждевременной недостаточности яичников, это когда менструальный цикл может закончится до 40 лет, например у одной из моих пациенток менсис закончились в 18 лет.
Очень важно в процессе исследования ориентироваться на уровень Е2 (эстрогенизации)
Если Е2 больше 40 нг/мл или 150 пмоль/л, а на УЗИ ОМТ эндометрий более 6 мм, значит причина аменореи – хр. нарушение овуляции, чаще это синдром поликистозных яичников и синдром гиперандрогении (ВГКН)
Если Е2 ниже 40нг/мл и эндометрий менее 6 мм, то чаще всего снижены и ФСГ и ЛГ, то надо делать МРТ гипофиза и искать нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной оси.
И редко, когда Е2 норма, а эндометрий не развит, менее 6 мм, следует провести пробу Прогинова+Дюфастон и исключить патологию эндометрия!
У подростков и молодых девушек аменорея часто наступает при соблюдении низкокалорийных диет и веганстве, при резком похудении более 5 кг в месяц или при потере веса, более 10% от идеального веса, о чем можно узнать при активном разговоре с пациентом (но это часто скрывается). Нервная анорексия – яркий пример такого состояния, заподозрить анорексию, можно по двум гормонам: лептину и ИФР1, при нормальном физическом развитии и анорексии, они будут сильно снижены!
Повышение пролактина — не такая уж редкая причина нарушения цикла , но ее, как раз, легко вычислить. Но при пролактине выше 1000 МЕ/мл -всегда показано МРТ гипофиза для поиска опухоли. И в целом про опухоли: в гипофизе не встречаются раки, эти опухоли всегда доброкачественные. Но при больших размерах могут представлять опасность в виде нарушения или потери зрения, если растут в область зрительного перекреста. Рак – это наиогромнейшая редкость в данном органе!!! Показатели ФСГ и ЛГ ниже 5,0 при нарушении цикла, а в формуле ЛГ/ФСГ ниже 1 мМЕ/мл — являются показанием для МРТ гипофиза.
Для подростков так же характерна обычная задержка полового развития (это полноценный диагноз), то есть когда пубертатный период затяжной (от начала первых половых признаков: рост м/желез и появления волос на лобке до менсис проходит более 5-6 лет, когда в норме этот срок занимает 3,5-4 года). Чаще это вызвано какой-либо сопутствующей патологией, но часто имеет и наследственный характер – в виде замедления полового развития у родителей.
Лечение аменореи определяется в каждом конкретном случае !
И это не всегда гормональная терапия, что не может не радовать :)
А потому, не надо стремиться принимать КОК, чаще можно обойтись без этой «тяжелой артиллерии». Особенно это важно для девочек до 20 лет. Я бы не стала торопиться с приемом КОК (оральных контрацептивов)!
Всегда увлекалась эндокринной гинекологией, поэтому серию постов планирую продолжить .
Автор статьи: Мурзаева И.Ю., врач – эндокринолог
