Внезапная острая боль в верхней части живота, опоясывающая и отдающая в спину, тошнота и рвота – эти проявления могут быть признаками панкреатита. Патология значительно снижает качество жизни пациентов и может спровоцировать тяжелые осложнения. В этой статье мы подробно расскажем о болезни, ее симптомах, методах диагностики и лечения.
Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, которое возникает в результате преждевременной активации пищеварительных ферментов внутри самой железы с последующим аутолизом (самопереваиванием) ее тканей.
В нормальных условиях ферменты поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин, липаза, амилаза) выделяются в неактивном состоянии и активируются только в просвете двенадцатиперстной кишки. Однако под влиянием различных факторов (алкоголь, желчнокаменная болезнь, лекарственные препараты, травмы) может произойти внутрипротоковая активация ферментов с развитием отека, воспаления и деструкции паренхимы железы.
Код болезни по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – K85-K86. По данным ВОЗ, заболеваемость острым панкреатитом составляет от 5 до 80 случаев на 100 000 населения в год, хроническим – от 5 до 12 случаев на 100 000 населения ежегодно.
Клиническая картина панкреатита варьируется в зависимости от формы заболевания (острый или хронический), степени тяжести и индивидуальных особенностей пациента. Однако существует ряд характерных симптомов, которые должны насторожить и стать поводом для обращения к врачу.
Ведущим проявлением является абдоминальная боль, которая обычно локализуется в верхней части живота и левом подреберье. Она часто распространяется на спину и левую половину грудной клетки. Приступы могут провоцироваться погрешностями в диете, физическими нагрузками, стрессом.
Вторым по частоте симптомом является диспепсический синдром, который проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, вздутием живота, расстройством стула. Рвота обычно многократная, изнуряющая, не приносящая облегчения. Рвотные массы могут содержать примесь желчи, но, в отличие от кишечной непроходимости, никогда не бывают каловыми.
Общая интоксикация организма при панкреатите проявляется повышением температуры тела (обычно до субфебрильных цифр 37,5–38 °С), ознобом, тахикардией (учащением пульса), головной болью, общей слабостью. При тяжелом течении заболевания, особенно при инфицированном панкреонекрозе, может развиваться выраженная интоксикация с гектической лихорадкой (с размахами температуры до 3–4 °С в течение суток), нарушением сознания вплоть до комы.
При подозрении на панкреатит необходимо срочно обратиться к врачу. Самолечение и попытки «перетерпеть» могут привести к тяжелым осложнениям.
Одна из наиболее распространенных причин панкреатита – злоупотребление спиртными напитками. Этанол и его метаболиты оказывают токсическое действие на клетки поджелудочной железы, нарушают синтез и секрецию ферментов, вызывают спазм сфинктера Одди и препятствуют оттоку панкреатического сока.
Нарушения диеты, такие как избыточное потребление жирной, жареной, острой пищи, переедание, нерегулярное питание, также провоцируют развитие панкреатита. Поджелудочная железа испытывает повышенную нагрузку, что приводит к внутрипротоковой гипертензии и рефлюксу желчи в панкреатические протоки.
Различные инфекционные агенты, такие как вирусы (эпидемический паротит, Коксаки, гепатотропные вирусы), бактерии (сальмонеллы, микобактерии туберкулеза), простейшие и гельминты – еще один фактор риска. Механизмы поражения поджелудочной железы при инфекциях включают прямое цитопатическое действие, токсическое влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, аутоиммунные реакции.
Некоторые лекарственные препараты, такие как глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, диуретики, антибиотики тетрациклинового ряда, азатиоприн, оказывают повреждающее действие на поджелудочную железу и индуцируют развитие панкреатита.
У некоторых пациентов причиной хронического панкреатита являются наследственные факторы. Мутации в генах, регулирующих синтез панкреатических ферментов (катионный трипсиноген, ингибитор трипсина, муковисцидозный трансмембранный регулятор), провоцирует нарушение их активации и преждевременный аутолиз клеток железы. Наследственный панкреатит обычно дебютирует в молодом возрасте и характеризуется тяжелым рецидивирующим течением.
Аутоиммунный панкреатит развивается в результате патологической активации иммунной системы, которая воспринимает ткань поджелудочной железы как «чужеродную» и атакует ее. При этом в железе выявляются инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, повышенный уровень IgG4. Аутоиммунный панкреатит часто сочетается с другими аутоиммунными патологиями – склерозирующим холангитом, ретроперитонеальным фиброзом, синдромом Шегрена.
В норме ферменты поджелудочной железы синтезируются в неактивной форме (зимогены), упаковываются в секреторные гранулы и выделяются в просвет протоков. Активация ферментов происходит в двенадцатиперстной кишке под действием фермента энтерокиназы. Такой механизм защищает клетки железы от самопереваривания.
Однако под влиянием различных этиологических факторов (алкоголь, желчные кислоты, лекарства, травма) происходит повреждение ацинарных клеток и преждевременная активация трипсиногена с образованием активного трипсина внутри клеток. Трипсин, в свою очередь, активирует другие проферменты (химотрипсиноген, проэластазу, фосфолипазу), запуская каскад аутолитических реакций. Активированные ферменты начинают переваривать клеточные мембраны, органеллы и межклеточный матрикс, что приводит к некрозу ацинарных клеток и развитию воспаления.
По характеру течения выделяют:
По клиническому течению выделяют:
Также различают первичный (самостоятельное заболевание) и вторичный (осложнение других болезней) панкреатит.
Одним из наиболее грозных осложнений острого панкреатита является панкреонекроз – обширное омертвение ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки. Некротические массы выделяют большое количество токсических веществ, которые попадают в системный кровоток и вызывают эндогенную интоксикацию, системную воспалительную реакцию, полиорганную недостаточность.
Кровотечение из поджелудочной железы и окружающих сосудов – опасное осложнение деструктивного панкреатита. Оно может быть обусловлено разрушением стенки сосуда ферментами, тромбозом селезеночной или воротной вены, образованием аневризм и свищей. Профузное кровотечение проявляется внезапным ухудшением состояния, падением артериального давления, рвотой «кофейной гущей», меленой (дегтеобразным стулом).
Механическая желтуха развивается при сдавлении общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы, псевдокистой или опухолью.
При хроническом панкреатите развивается постепенная атрофия и фиброз ткани поджелудочной железы, которые приводят к экзокринной и эндокринной недостаточности органа. Снижение продукции пищеварительных ферментов проявляется нарушением переваривания и всасывания питательных веществ, особенно жиров, потерей веса, гиповитаминозами.
Длительно текущий панкреатит может осложняться формированием стриктур (сужений) главного панкреатического протока, кальцификацией (отложением солей кальция) паренхимы железы, образованием конкрементов (камней) в протоках. Эти изменения нарушают отток панкреатического секрета, вызывают внутрипротоковую гипертензию и постоянную боль, способствуют прогрессированию фиброза и атрофии железы.
При появлении следующих симптомов необходимо срочно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу:
Не стоит заниматься самолечением, принимать обезболивающие и ферментные препараты без назначения врача. Это может замаскировать симптомы и привести к прогрессированию заболевания.
Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза: врач-гастроэнтеролог расспрашивает о характере и длительности болевого синдрома, наличии провоцирующих факторов, перенесенных заболеваниях и операциях на органах брюшной полости. Важную роль играют данные объективного обследования – осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация живота.
Следующим этапом диагностики является лабораторное исследование крови и мочи. Среди инструментальных способов диагностики ведущую роль играют методы визуализации – ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако информативность УЗИ снижается при выраженном метеоризме, ожирении, деструкции железы.
КТ обладает более высокой разрешающей способностью и позволяет детально визуализировать паренхиму железы. МРТ не уступает КТ по информативности и не сопряжена с лучевой нагрузкой, что делает ее методом выбора у беременных, пациентов с аллергией на йод и почечной недостаточностью.
Эндоскопические методы исследования – эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) применяются при подозрении на билиарнозависимый панкреатит, вклиненный конкремент в большом дуоденальном сосочке, опухоль периампулярной зоны.
Лечением панкреатита занимается врач-гастроэнтеролог. Терапевтическая тактика подбирается индивидуально, в зависимости от характера заболевания, степени его тяжести, наличия осложнений и сопутствующих патологий. При остром панкреатите курс терапии обычно проводится в стационаре и включает в себя несколько основных компонентов. В первые 2–3 дня назначается голод и постельный режим для уменьшения секреторной активности поджелудочной железы и «функционального покоя» органа.
Параллельно проводится интенсивная инфузионная терапия (внутривенное введение растворов) для коррекции водно-электролитных нарушений, гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови), детоксикации организма. Для купирования болевого синдрома применяются анальгетики и спазмолитики.
При хроническом панкреатите основой лечения является строгое соблюдение диеты с ограничением жиров и простых углеводов, дробное питание маленькими порциями 5–6 раз в день. Полностью исключаются алкоголь, газировки, кофе, копчености, острые продукты. Медикаментозная терапия включает в себя длительный прием ферментных препаратов (панкреатин, креон, мезим), которые замещают недостаток собственных ферментов поджелудочной железы и улучшают переваривание пищи. Для купирования болевого синдрома используются спазмолитики (мебеверин, гиосцина бутилбромид) и прикрытие (на короткий срок) ненаркотическими анальгетиками.
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений и при подозрении на опухоль. При остром панкреатите оперативное вмешательство проводится по жизненным показаниям – при инфицированном панкреонекрозе, абсцессах, панкреатогенном перитоните, аррозивном кровотечении. Объем операции варьируется от малоинвазивных вмешательств (чрескожное дренирование гнойников под УЗ- или КТ-контролем) до обширных открытых некрэктомий и резекций поджелудочной железы.
Объем и метод операции (открытый или лапароскопический) зависит от характера и распространенности патологического процесса. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений и летального исхода.
Реабилитация при панкреатите начинается в стационаре и продолжается амбулаторно после выписки.
В основе реабилитационных мероприятий лежит диетотерапия. Назначается щадящая диета с ограничением жиров и углеводов, рекомендуется дробное питание 5–6 раз в день малыми порциями. Из рациона исключаются алкоголь, жареные, копченые, острые блюда, газированные напитки, кофе. Постепенно диету расширяют, но принципы здорового питания должны соблюдаться пожизненно.
Важный компонент реабилитации – лечебная физкультура (ЛФК). В период ремиссии упражнения направлены на укрепление мышц брюшного пресса, нормализацию моторики кишечника, улучшение кровообращения в органах брюшной полости. Физические нагрузки должны быть дозированными, исключаются упражнения с силовым напряжением, прыжки, тряска.
Обязательно назначается физиотерапия: электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры (озокерит, парафин). Физические факторы оказывают обезболивающее, противовоспалительное, спазмолитическое действие, улучшают микроциркуляцию и трофику тканей.
Регулярное проведение реабилитационных мероприятий позволяет добиться стойкой ремиссии, предотвратить рецидивы, улучшить качество жизни пациентов.
Первичная профилактика панкреатита направлена на устранение факторов риска и включает:
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и осложнений у пациентов, уже перенесших панкреатит:
Соблюдение этих несложных правил позволяет предотвратить развитие болезни или значительно снизить риск рецидивов и осложнений.
Литература:
Примерно в 5 % случаев хронический панкреатит имеет наследственную природу. Заболевание связано с мутациями в генах, регулирующих синтез и секрецию ферментов поджелудочной (катионный трипсиноген, ингибитор трипсина, муковисцидозный трансмембранный регулятор). Обычно развивается в молодом возрасте и протекает тяжелее, чем другие формы.
Операция необходима при деструктивных формах острого панкреатита (панкреонекроз, абсцесс), осложнениях (кровотечение, перфорация полого органа, сдавление соседних органов кистой), стриктурах (сужениях) протоков, подозрении на опухоль. При хроническом панкреатите показаниями к операции являются постоянная боль, не купируемая консервативной терапией, крупные кисты, нарушение оттока панкреатического сока.
Употребление кофе противопоказано, так как кофеин стимулирует секрецию поджелудочной железы и усиливает боль. В период ремиссии возможно употребление некрепкого кофе в небольших количествах (не более 1 чашки в день). Предпочтительны менее агрессивные напитки – цикорий, ячменный кофе, травяные чаи.
Хронический панкреатит провоцирует повышение уровня сахара в крови в результате разрушения эндокринной части поджелудочной железы и дефицита инсулина. Это так называемый панкреатогенный сахарный диабет (тип 3c). С другой стороны, при длительном течении сахарного диабета 1 и 2 типа может развиться вторичный панкреатит из-за микроциркуляторных и метаболических нарушений в поджелудочной железе.
Беременность сама по себе не является фактором риска панкреатита, но некоторые состояния, связанные с беременностью, могут способствовать его развитию. Например, при гестозе (поздний токсикоз) повышается риск микротромбозов и ишемии поджелудочной железы. Желчнокаменная болезнь, которая чаще развивается у беременных, также может осложниться билиарным панкреатитом. Кроме того, во время беременности ограничены возможности инструментальной и лучевой диагностики, что затрудняет раннее выявление и лечение болезни.
