Ночной энурез

Статья проверена, медицинская информация верна

Команда авторов медицинского
центра «XXI Век»

Диагноз «энурез» обычно ставят детям и взрослым старше пяти лет, которые испытывают проблему недержания мочи более двух раз в месяц. У маленьких пациентов это нарушение в 90% случаев проходит самостоятельно и не оказывает влияния на их физическое здоровье. Однако, энурез может негативно сказываться на самооценке детей и их отношениях со взрослыми и сверстниками.

Поэтому врачи рекомендуют начать курс терапии в возрасте 6-7 лет. У взрослых спонтанное выздоровление от энуреза не происходит, и требуется лечение основного заболевания, которое привело к недержанию мочи.

Что такое энурез

Под термином «энурез» подразумевается непроизвольное мочеиспускание у взрослых и детей старше 5 лет. Это патологическое состояние характеризуется отсутствием контроля над функцией мочевого пузыря по ночам, что и приводит к регулярному недержанию мочи.

Заболевание чаще встречается у детей, но может сохраняться и во взрослом возрасте. Энурез бывает первичным (у ребенка никогда не было длительных периодов ночной сухости) или вторичным (недержание возникает после «сухого» периода продолжительностью 6 месяцев и больше).

По статистике, энурезом страдают около 15-20% детей в возрасте 5 лет, 5-10% детей в 7 лет и 1-2% подростков. Среди взрослых распространенность патологии составляет около 0,5-2%. Мальчики страдают недержанием в 2-3 раза чаще, чем девочки. Кроме того, отмечается семейная предрасположенность: риск развития ночного энуреза у детей составляет 40%, если один из родителей страдал от расстройства, и 70%, если болели мать и отец.

Заболевание приводит к различным психологическим и социальным проблемам. Пациенты с энурезом часто испытывают чувства стыда, смущения, тревоги, имеют низкую самооценкуу. Это отражается на их отношениях со сверстниками, успеваемости в школе и на общем качестве жизни. В редких случаях длительно существующий энурез провоцирует развитие вторичных инфекций мочевыводящих путей из-за постоянного контакта кожи с мочой.

Причины ночного энуреза

Причины энуреза у детей разнообразные и включают в себя как функциональные нарушения, так и органические факторы.

• Незрелость центров регуляции мочеиспускания в головном и спинном мозге приводит к несогласованности между функцией мочевого пузыря и сфинктерным аппаратом (мышцами, удерживающими мочу).
• Задержка развития условного рефлекса пробуждения при наполнении пузыря во время сна.
• Недостаточная выработка антидиуретического гормона гипоталамусом (отделом головного мозга, регулирующим гормональную функцию) по ночам приводит к увеличению образования мочи (ночной полиурии).
• Повышенная глубина сна (гиперсомния) и трудности с пробуждением препятствуют своевременному опорожнению мочевого пузыря.
• Эмоциональные стрессы, конфликтные ситуации в семье или школе, которые провоцируют возобновление заболевания после периода «сухости».
• Пороки развития мочевыделительной системы (удвоение, клапаны уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), нарушающие нормальный отток мочи и повышающие давление в мочевом пузыре.
• Неврологические заболевания (травмы и опухоли спинного мозга, рассеянный склероз) приводят к нейрогенной дисфункции пузыря.
• Инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит) вызывают гиперактивность детрузора (мышцы мочевого пузыря) и ургентные позывы к мочеиспусканию.
• Нарушение координации между детрузором и сфинктерным аппаратом вследствие неправильного туалетного поведения или длительной задержки мочеиспускания.
• Побочное действие некоторых лекарственных препаратов (диуретиков, антидепрессантов, нейролептиков), влияющих на функцию мочевого пузыря и центральную регуляцию мочеиспускания.
• Ночное апноэ (периодические остановки дыхания во время сна), которое сопровождается колебаниями внутригрудного давления и провоцирует эпизоды недержания.

В 90% случаев детский энурез имеет мультифакториальную природу, что требует комплексной оценки и индивидуального подбора терапии с учетом всех особенностей пациента.

Важную роль играет междисциплинарное взаимодействие специалистов разного профиля (урологов, нефрологов, неврологов, эндокринологов, психологов) для обеспечения всестороннего подхода к диагностике и лечению патологического состояния.

Симптомы ночного энуреза

Ночной энурез у мальчиков характеризуется специфическими признаками, которые варьируются по степени выраженности и частоте появления у разных пациентов. Знание клинических проявлений патологии позволяет своевременно заподозрить нарушение и начать терапию.

Основные симптомы энуреза у подростков и взрослых:

• Непроизвольное мочеиспускание в ночное время, обычно в первые часы после засыпания или рано утром. Частота эпизодов недержания варьируется от нескольких раз в неделю до ежедневных случаев.
• Увеличение объема мочи, выделяемой в ночное время – более 130% от ожидаемого количества для данного возраста. Ночная полиурия обусловлена нарушением секреции или действия антидиуретического гормона (вазопрессина).
• Подтекание мочи, ложные позывы к мочеиспусканию.
• Тревожность, страх перед недержанием, снижение самооценки и социальной адаптации.
• Нарушения поведения, агрессивность, замкнутость, трудности в общении со сверстниками.
• Неспособность ребенка или взрослого пациента проснуться и дойти до туалета при наполнении мочевого пузыря.

У некоторых детей энурез проявляется с рождения и носит первичный характер, в то время как у других недержание мочи возникает после периода приобретенного контроля мочеиспускания (вторичный). Важно отметить, что патология не является осознанным актом и не связана с ленью или недостаточной мотивацией ребенка.

Диагностика

Диагностика ночного энуреза у девочек является важным этапом в определении причин недержания во время сна и выборе оптимальной тактики лечения:

• Сбор анамнеза и жалоб. Уточнение частоты, времени возникновения и объема эпизодов ночного недержания. Выявление наличия дневных симптомов нарушенного мочеиспускания. Оценка семейного анамнеза по энурезу и наличия психологических или поведенческих расстройств у пациента.
• Ведение дневника мочеиспусканий. Регистрация частоты и объема мочеиспусканий в течение дня и ночи, эпизодов недержания, а также количества потребляемой жидкости. Дневник позволяет оценить функциональную емкость пузыря, выявить ночную полиурию (избыточное образование урины в ночное время) и определить степень тяжести заболевания.
• Физикальное обследование. Оценка общего физического развития ребенка, наличия внешних признаков врожденных аномалий или хронических заболеваний. Осмотр наружных половых органов для исключения признаков раздражения или инфекции. Пальпация живота для определения наполнения мочевого пузыря и исключения объемных образований.
• Неврологическое обследование. Оценка рефлексов, чувствительности, моторных функций нижних конечностей для исключения неврологических причин недержания. Исследование тонуса анального сфинктера и кремастерного рефлекса для оценки иннервации тазовых органов.
• Лабораторные исследования. Общий анализ мочи и посев мочи для исключения инфекционных патологий мочевыводящих путей. Биохимический анализ крови для оценки функции почек и исключения сахарного диабета. Гормональные исследования (определение уровня антидиуретического гормона, кортизола, тиреоидных гормонов) по показаниям.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Назначается для исключения аномалий развития, камней, новообразований и оценки остаточной мочи после мочеиспускания.
• Уродинамические исследования. Урофлоуметрия — измерение скорости потока мочи во время мочеиспускания для оценки функции пузыря и выявления инфравезикальной обструкции (препятствия оттоку урины на уровне шейки мочевого пузыря или уретры). Цистометрия — измерение давления внутри пузыря во время его наполнения и опорожнения для определения его емкости, податливости и сократительной способности детрузора (мышечного слоя стенки органа).
• Рентгенологические методы. Микционная цистоуретрография для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки) и аномалий развития уретры. Экскреторная урография по показаниям для исключения аномалий развития и обструктивных уропатий.

Диагностический алгоритм при ночном энурезе должен быть индивидуальным и учитывать возраст пациента, степень тяжести заболевания, наличие сопутствующих симптомов и факторов риска. В 90% случаев не требуется проведение всех вышеперечисленных методов исследования, и диагноз ставится на основании тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и базовых лабораторно-инструментальных тестов.

Своевременная и правильная диагностика ночного энуреза позволяет выявить основную причину недержания, оценить функциональное состояние мочевого пузыря и центральной нервной системы, а также исключить органические заболевания мочевыделительной системы.

Факторы риска

Различные факторы риска могут влиять на развитие патологического состояния. Эти факторы условно делятся на генетические, физиологические, психологические и социально-средовые:

• Генетические факторы: наследственная предрасположенность может играть роль в развитии патологического состояния.
• Физиологические факторы: нарушение баланса между возбуждающими и тормозными нейромедиаторами (ацетилхолин, норадреналин, серотонин, ГАМК) в структурах мозга, ответственных за контроль функции мочевого пузыря, может способствовать развитию патологии.

Кроме того, наличие парасомний (снохождение, сноговорение, бруксизм), которые могут сочетаться с эпизодами энуреза, также может быть фактором риска.

Сахарный диабет, несахарный диабет центрального генеза (нарушение секреции вазопрессина), сопровождающиеся избыточным образованием мочи (полиурией), гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), гиперпаратиреоз (повышение функции паращитовидных желез), влияющие на функцию мочевого пузыря и процессы мочеобразования – также могут быть факторами риска.

• Психологические факторы: психологические травмы, физическое или сексуальное насилие в анамнезе, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожные расстройства, энкопрез (недержание кала) могут способствовать развитию патологического состояния.
• Социально-средовые факторы: низкий социально-экономический статус семьи, скученность проживания, нарушения гигиенических условий, недостаточный родительский контроль и отсутствие последовательного подхода к приучению ребенка к туалету тоже являются факторами риска.

Для детей, у которых высокий риск развития энуреза из-за наследственных, неврологических или урологических факторов, рекомендуется раннее обследование и наблюдение специалистами. Такими, как педиатр, уролог, невролог и психолог. Это позволит своевременно диагностировать и корректировать заболевание. Прогноз патологии во многом зависит от причины ее возникновения, возраста, когда началось лечение, а также от приверженности пациента и его семьи к назначенной терапии.

Лечение ночного энуреза

Выбор терапевтической стратегии зависит от следующих факторов: возраст человека, степени тяжести энуреза, наличие сопутствующих заболеваний и психологических проблем, а также от предполагаемая причина недержания мочи.

Основные способы лечения энуреза:

• Поведенческая терапия. Обучение ребенка регулярному опорожнению перед сном и при пробуждении ночью. Ведение дневника мочеиспусканий и поощрение ребенка за «сухие» ночи (система жетонов, награды). Ограничение приема жидкости за 2 часа до сна и исключение продуктов, обладающих мочегонным действием (цитрусовые, шоколад, газированные напитки). Использование техники «будильника»: специальное устройство срабатывает при первых каплях мочи и будит ребенка, позволяя ему завершить мочеиспускание в туалете.
• Фармакотерапия. Десмопрессин — синтетический аналог вазопрессина (антидиуретического гормона), уменьшающий образование урины в ночное время. Применяется интраназально (в виде спрея) или перорально (в таблетках) перед сном. Антихолинергические препараты (оксибутинин, толтеродин) снижают гиперактивность детрузора (мышечного слоя стенки мочевого пузыря) и увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря. Применяются при сочетании энуреза с дневными симптомами нарушенного мочеиспускания. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) оказывают антихолинергическое действие и повышают порог пробуждения от позывов к мочеиспусканию.
• Аппаратные методы лечения ночного энуреза у детей. Уростимулятор — устройство, которое обеспечивает электростимуляцию мышц тазового дна и наружного сфинктера уретры, улучшая их функцию и повышая контроль над мочеиспусканием. Биологическая обратная связь (БОС-терапия) — метод, основанный на обучении пациента произвольному контролю над функцией пузыря и сфинктерного аппарата с помощью зрительных и слуховых сигналов обратной связи.
• Физиотерапия. Гимнастика для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля) — регулярное сокращение и расслабление мышц промежности для улучшения контроля над мочеиспусканием. Массаж пояснично-крестцовой области и передней брюшной стенки — улучшает кровоснабжение и иннервацию органов малого таза. Рефлексотерапия (акупунктура) — воздействие на биологически активные точки для нормализации функции мочевого пузыря и центральной нервной системы.
• Психотерапия. Семейная терапия помогает устранить конфликтные ситуации в семье, снизить уровень стресса и тревожности у ребенка. Когнитивно-поведенческая терапия обучает детей методам релаксации, позитивного самовнушения, преодоления страха перед ночным недержанием. Гипнотерапия — метод, основанный на внушении в состоянии гипноза установок на пробуждение при позывах к мочеиспусканию и поддержание «сухости» в течение ночи.
• Альтернативные методы лечения энуреза у детей. Фитотерапия: применение лекарственных растений с антисептическим, спазмолитическим, противовоспалительным действием (толокнянка, календула, ромашка, тыквенные семечки). Гомеопатия: использование сверхмалых доз веществ природного происхождения для стимуляции защитных сил организма и нормализации функции мочевого пузыря (Causticum, Equisetum, Belladonna).

Лечение энуреза у детей — длительный процесс, требующий терпения и настойчивости со стороны пациента и его семьи. В большинстве случаев полное выздоровление достигается через 6-12 месяцев, однако некоторым пациентам требуются более длительные курсы лечения.

При резистентных (устойчивых) формах энуреза, не поддающихся стандартной терапии, необходима комбинация различных методов. Также важно углубленное обследование для исключения редких причин недержания (нейрогенный мочевой пузырь, урологические аномалии, эндокринные нарушения).

После достижения стойкого положительного эффекта необходимо постепенное снижение интенсивности терапии и переход на поддерживающее лечение для профилактики рецидивов. Регулярное наблюдение у специалистов (уролога, невролога, психолога) и своевременная коррекция терапевтических мероприятий позволяют добиться высокой эффективности лечения и улучшить качество жизни пациентов.

Профилактика энуреза у детей включает своевременное приучению к горшку, борьбу с причинами недержания на ранних этапах и отказ от подгузников до двух лет.

Список литературы:

1. Куприенко Н. Б., Смирнова Н. Н. Инфекция мочеполовой системы у подростков. Современные подходы к диагностике, лечению и диспансерному наблюдению // Нефрология. 2018. № 22(4). С. 108–115.
2. Морозов В. И., Салихова Л. Т. Современные подходы к диагностике и лечению вторичного энуреза у детей и подростков // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. С. 348.
3. Морозов В. И., Салихова Л. Т. Клинические формы ночного недержания мочи у детей // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2015. № 94(3). С. 196–200.
4. Заваденко Н. Н. Энурез: классификация, патогенез, диагностика и лечение // Неврологический журнал. — 2015. — № 4. — С. 29-32